Faktore etiopatogenikoak
Nahiz eta jakina den SAHOSa duten pazienteetan loaldian gertatzen den faringearen kolapsoa faktore estruktural eta neuromuskularren arteko elkarreragin konplexu baten ondorio dela, oraindik badira zenbait hutsune obstrukzio horren biomekanikan.
Banako normal batean goiko aire-bidea (VAS) estuagoa da loaldian iratzarrialdian baino, loak eragindako aldaketa fisiologikoen ondorioz, baina VAS egonkorra da eta fluxu-mugarik gabekoa. Hala ere, VASa desegonkortzen duten faktore batzuk aldi berean gertatzen badira, banakoa TROS pairatzeko joera duen subjektu bihurtzen da. TROSaren etiopatogeniaren oinarrizko zutabeak diren desegonkortze-faktore horiek honako hauek dira: Faktore Orokorrak, Faktore Larriagotzaileak, Faktore Anatomikoak eta Faktore Funtzionalak.
Antropologia:
Animalien erreinuan, TROSaren fenomenoa, bereziki zurrunga, ia entzun gabekoa da, gizakiarengan izan ezik. Zenbait animaliak zurrunga egin dezakete lo daudela, baina hori normalean patologiaren bat dagoenean baino ez da gertatzen, hala nola VASaren obstrukzio bat edo gehiegizko pisua. Gizakiarengan, aldiz, TROSa oso ohikoa da, agian laringearen jaitsierak —hizketaren garapenari zor zaiona seguru asko— VASetan segmentu oso kolapsagarri bat egotea baldintzatu duelako: supraglotisa eta faringea.
Sexua:
Gizonak emakumeak baino sarriago pairatzen du TROSa, 10/1 proportzioan, emakumea menopausiara iritsi arte edo histerektomia osoa jasan arte. Une horretatik aurrera emakumeak TROSaren sintomak garatzen ditu. Horregatik, faktore hormonalak aipatzen dira gizonarengan emakumearekiko dagoen TROSaren nagusitasun hori azaltzeko. Hala, egiaztatu da progesteronak gizonarengan zurrungaren eta SAOSaren murrizketa eragiten duela, eta testosteronak emakumearengan VASen erresistentzien igoera eragiten duela. Bestalde, gantz-ehunaren banaketa-ereduak desberdinak dira gizonarengan (lepoaren inguruan) eta emakumearengan (izterretan eta aldaketan).
Herentzia:
SAHOSa pairatzen duten kide ugari dituzten familiak egoteak faktore genetiko posible bat iradokitzen du. Faktorerik ohikoena heredatzen den anatomia da, batez ere obesitatea eta hipoplasia mandibularra.
Adina:
Jaioberriek iraupen laburreko apnea zentralak izan ditzakete, kontrol kardiorrespiratorioa heldu ahala konponduko direnak. Baina egon daitezke apnea obstruktiboak eragiten dituzten faktoreak, hala nola laringotrakeomalazia, masa kongenitoak, eta zenbait sindromeri lotutakoak (Down eta Treacher Collins).
Ume handiagoetan apnea obstruktiboen kausarik ohikoena hipertrofia amigdaloadenoidea da.
Urteak igaro ahala, faringeko ehun bigunek elastikotasuna galtzen dute. Horri edema bat eragiten duen bibrazio-traumatismoa gehitzen badiogu, azken emaitza gisa faringean obstrukzioa eragiten duen ehun soberakin bat agertzea izango dugu.
Adinekoan, tolestura aritenoepiglotikoen ehunaren erlaxazioak eta laxotasunak kolapsoa eragin dezake loaldian eta estridorra iratzarrialdian.
Urteak igaro ahala, aldaketak gertatzen dira eskeletoan ere, adibidez zutabe zerbikalean edo torazikoan edo bietan, cifosi esanguratsu batekin ondorio gisa, VASaren iragazkortasunari eragingo diona. Baina, gainera, banakoak hortzak galtzen dituenean, xurgapen osteo maxilomandibular bat gertatzen da, eta horrek egitura horien harreman anatomikoa alda dezake, protesi-hortzeria loaldian erabiltzen ez denean.
Alkohola:
Alkoholak zurrungaren intentsitatea eta apneen kopurua eta larritasuna handitzen ditu, VASaren erresistentziak igotzen ditu (eragiten duen basodilatazioaren ondorioz), geniogloso muskuluaren EMG jarduera murrizten du eta hipnotiko indartsua da, hipoxiari eta hiperkapniari erantzun bentilatorioa murriztuz.
Sendagai hipnotiko eta/edo miorrelaxatzaileak:
Droga hipnotikoak (kodeina, barbiturikoak, antsiolitikoak…) SNCaren gainbeheratzaileak dira eta SAOSa larriagotzen dute. Diazepamak muskulu dilatatzaile orofaringeoen gainbehera selektiboa eragiten du, eta reserpinak sudur-kongestioa eragiten du, erresistentziak handituz.
SAOS bat eragin dezaketela frogatu ez den arren, behin ezarrita larriagotu egin dezaketen faktoreak dira.
Patologia nasala:
Sudur-obstrukzioa eta aho-arnasketa eragiten dituen patologia nasalak SAOSari lagundu diezaioke, honako hauek eragiten baititu:
- Sudur-erresistentzien igoera aire-fluxuaren aurrean, eta horrek muskulu inspiratorioen jardueraren igoera eragiten du eta, bigarren mailan, Presio Intraluminal (Pl) negatiboaren igoera eta “korrontean behera” kolapso handiagoa.
- Aho-arnasketa, faringea nahiko hodi ezegonkor bihurtzen duena, ahoaren irekierak barailaren desplazamendu dortsokaudala eragiten baitu (horrek m. geniogloso muskuluaren desplazamendu dortsokaudala baldintzatzen du, beraz bere ekintza-ardatza eta bere jarduera inspiratorioa murriztuz, eta barailaren eta hioidearen artean dauden VASen muskulu dilatatzaileen luzeraren murrizketa, haien luzera-tentsio kurbaren posizio desegoki bat eta haien eraginkortasun mekanikoaren murrizketa sortuz), eta hioidearen beheranzko desplazamendu bat, eta horrek faringearen kolapsoaren okerragotzea eragiten du.
- Sudur-erreflexuen ezabaketa, zeinen funtzio nagusia arnasketa eta muskulu faringeoen tonua erregulatzea baita, oraindik argitu ez diren bideen bidez. Hala, ikusi da nasofaringearen anestesia topikoak VASen muskuluek Presio faringeo negatibo baten aurrean ematen duten erantzuna deuseztatzen duela.
Sudur-obstrukzioaren zuzenketa, gutxitan sendagarria den arren, onuragarria izan daiteke SAOSa duten pazienteetan, batez ere CPAParen tolerantziari eta betetze-mailari dagokienez.
Errefluxu gastroesofagikoa:
RGEa maiz SAOSarekin batera doa eta harekin sinergikoki jokatzen du. Arnasteko VAS itxi baten aurkako borroka dagoenean, presio negatibo intratoraziko handi bat sortzen da, urdaileko edukia esofagorantz xurga dezakeena. Fluido azido hori glotisean isur daiteke eta xurgatua izan daiteke, korda bokalak abdukzioan daudenean, aire pixka bat inspiratzeko saiakera batean. Xurgatutako fluido horrek trakea-mukosaren Ph hartzaileak estimulatzen ditu eta nerbio-sistema autonomoa mekanismo zentral baten bidez apnea luzatzera bultzatzen dute. Agian xurgapen gehiago saihesteko erreflexu babesle bat izango da.
Endokrinoak:
Hipotiroidismoa, diabetesa, akromegalia.
Faktore anatomikoak izan dira tradizionalki konponketa kirurgikorako egokiak izan direnak, faktore etiologiko bat identifikatzean.
VASetako ehun bigunak:
Nasofaringearen iragazkortasuna arriskuan egon daiteke kisteengatik, hipertrofia adenoideoagatik, aho-sabai bigunaren eta uvularen hipertrofia edo edemagatik, kirurgiaren edo Tuberkulosiaren ondoriozko estenosiengatik…
Belofaringearen edo faringe erretropalatalaren iragazkortasuna arriskuan egon daiteke aho-sabai bigunaren eta uvularen, tontor palatinoen eta zutabe atzekoen hipertrofiagatik edo makroglosiagatik. Inspirazioan, muskulu palatofaringeoa (zutabe atzekoa) eta palatoglosoa (zutabe aurrekoa) aktibatu egiten dira orofaringea zabalduz.
Faringe erretrobaselingualaren iragazkortasuna arriskuan egon daiteke mingain-oinaren edo amigdala lingualen hipertrofiagatik, edo amigdala-polo beherekoengatik… Genioglosoa da eskualde honetako muskulu dilatatzaile nagusia.
Hipofaringearen iragazkortasuna arriskuan egon daiteke tolestura aritenoepiglotikoen hipertrofiagatik, oso atzeraturik dagoen epiglotis batengatik edo epiglotis laxo batengatik, eta batez ere konplexu hiolingualaren anomaliengatik. Muskulu suprahioideoek hioidea altxatzen dute, eta infrahioideoek hioidea beherantz tiratzen dute. Kontrako indar horiek aparatu hioideoa egonkortzen dute eta, hala, hipofaringearen kolapsagarritasuna murrizten dute.
Obesitatea (IMC>30 kg/m2) SAOSaren aurreko joera handiena eragiten duten faktoreetako bat da, eta SAOSa duten paziente obesoek obesoak ez direnek baino ondorio kliniko larriagoak pairatzen dituzte.
RNMrekin egindako azterlanek egiaztatu dute SAOSa duten pazienteek gantz-metaketa gehiegizkoa dutela aho-sabai bigunean, mingainean eta orofaringearen atzeko alboko eremuetan.
Gantz-metaketek, VASen muskuluen inguruan edo mukosaren azpian, SAOSaren aldeko joera nabarmena eragiten dute, izan ere, VASen sekzio-eremu txikiagoa zehazten dute SAOSa duten paziente obesoetan kontroletan baino (nahiz eta ez den ezagutzen hori Presio tisularraren igoeraren edo ehun parafaringeoaren gehiegizkoaren ondorioz den) eta VASen kolapsagarritasunaren igoera bat (gantz-ehunaren zuzeneko eraginagatik edo faringearen muskulu dilatatzaileen funtzioaren gaineko zeharkako eraginagatik; hau da, Presio muskularra murrizten du). Aitzitik, pisu-galerak faringeko gantz-ehunaren eta SAOSaren larritasunaren murrizketa esanguratsua eragiten du.
Ehun osteokartilaginosoak:
Goiko masailezurra, baraila, hezur hioidea eta sudur-hobien marko osteokartilaginosoa dira TROSaren etiopatogenian esku hartzen duten elementu osteokartilaginoso nagusiak, izan ere, VASen ehun bigunei esleitutako espazioa hezur horien tamainak eta formak eta hauek zutabe bertebralarekin, garezur-oinarriarekin eta elkarren artean duten harremanak zehaztuko dute.
Bestalde, zenbait muskulu-taldek beren jatorri- eta itsaste-puntua hezur horietan dute, eta, beraz, haien ekintza hezur horien tamainaren eta VASarekin duten harremanaren mende dago. Hori bereziki garrantzitsua da geniogloso muskuluaren kasuan, faringearen muskulu dilatatzaile nagusia, barailaren apofisi genian itsasten dena. Osagai dolikozefalikoa duten profil dentoeskeletiko erretrusibo edo birretrusiboek mingaina eta aho-sabai biguna faringearen atzeko hormarantz kokatzen dituzte, arnas funtzioan eragotziz, loaldi sakonean VASaren kolapsoa eraginez. Hezur hioidearen posizio baxu eta atzeko batek VASarentzat egokia ez den muskulatura suprahioideoaren konfigurazio bat zehaztuko du.
Faringearen forma:
SAHOSa duten pazienteen faringeak forma eliptikoa du, estua, ardatz nagusia zeharkako norabidean duena (Rodenstein DO, Dooms G, Homas Y, Liistro G, Stanescu DC, Culee C, Aubert-Tulkens G. Pharyngeal shape and dimensions in healthy subjects, snorers, and patients with obstructive sleep apnea.Thorax 1990;45:722-7).
Orientazio horrek uzkurdura muskularraren eraginkortasuna murriztu dezake, eta, horrekin, faringeko dilatatzaileen Presio Muskularra murriztuko da, hala VASak zabaltzeko gaitasuna murriztuz, eta, horrekin, kolapsoa errazagoa da (Leiter JC. Upper airway shape. Is it important in the pathogenesis of obstructive sleep apnea? Clinical commentary. Am J Respir Crit Care Med 1996.153:894-8).
Faringearen tamaina:
TACarekin eta RNMrekin egiaztatu ahal izan da SAOSa duten pazienteek, kontrolekin alderatuta, VAS txikiagoa dutela (batez ere alboko estutze batengatik), faringearen alboko horma lodiagoak, mingain-bolumen handiagoa, eta espazio erretropalatal txikiagoa.
VASen konplientzia:
VASen konplientzia edo kolapsagarritasuna honako hauen mende dago: bere konplientzia intrintsekoa, muskulu faringeoen jarduera tonikoa, faringearen hormako mukiaren ezaugarriak, eta VASen mukosaren edema edo kongestio baskularra, oso Pl subatmosferiko baten ondoriozkoa (xurgatze-indarra), SAOSean obstrukzio-gunearen behealdean, edo zurrungatik eratorritako traumatismoaren (faringeko ehunen talka) ondoriozkoa. Litekeena da TROSean gertatzen den edema eta hantura horrek hartzaile aferenteen aldaketa edo desplazamendua eragitea, haien disfuntzio bat sortuz.
Arnasketa periodikoa loaldian:
Loaldian arnas jardueraren igoerak, CO2aren inhalazioak bezala, oszilazio bentilatorioak eta apneak erabat ezabatu edo murrizten dituela (Hudgel DW, Hendricks C, Dadley A. Alteration in obstructive apnea pattern induced by changes in oxigen and carbon dioxide-inspired concentrations. Am Rev Respir Dis 1988; 138:16-9) pentsaraztera eraman zuen arnas ereduak garrantzitsuak izan daitezkeela SAOSaren etiopatogenian.
Odoleko kimiohartzaileen afektazioak (PCO2 eta PO2ren aldaketak hautematen dituztenak), loaldiko fase desberdinetan gertatzen diren garuneko eta agian bizkarrezur-muineko odol-fluxuaren aldaketen ondoriozkoa, birikaren “feedback” sistemaren desarauketarekin batera, arnasketa desegonkortu eta arnasketa periodikoa eragin dezake. Behin arnasketa periodikoa gertatuta, bentilazioaren eta gas arterialen presioen aldaketa ziklikoek beste sistema batzuetan oszilazioak eragiten dituzte, presio arterialari, arousalaren kontrolari eta VASen muskuluen jarduerari eragiten dietenak.
Loaldian, dakigun bezala, arousalak eta VASaren kolapsoa gertatzen dira, bentilazioa handitu eta murrizten dutenak, hurrenez hurren. Bi gertaerok arnasketa periodikoa estimulatzen dute.
Biriketako Bolumenaren aldaketen eragina:
Faringearen sekzio-eremua gehiago murrizten da SAOSean normaletan baino (Hoffstein V, Zamel N, Phillipson EA. Lung volume dependence of pharyngeal cross-sectional area in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1984;130:175-8) eta faringearen erresistentzia handitu egiten da (Series F, Cormier Y, Desmeules M. Influence of passive changes of lung volume on upper airways. J Appl Physiol 1990;2159-64) biriketako bolumena murriztu ahala, bere trakea-arraste efektuagatik (Van de Graaff WB. Thoracic influence on upper airway patency. J Appl Physiol 1988;65:2124-2131).
Kontrol Muskularraren desoreka:
TROSa duten pazienteetan kontrol muskularraren desoreka bat dago, izan ere, loaldian VASen muskulu-tonuaren murrizketa fisiologikoaren gehiegikeria bat gertatzen da (muskulu-tonua loaldian murrizten da banako normaletan), VASen muskuluen (dilatatzaileak) aktibazioaren atzerapen bat m. torazikoekin (kolapsatzaileak) alderatuta gertaera obstruktiboetan, eta VASen muskuluen nekea loaldian, izan ere, iratzarrialdian subjektu normaletan baino tonu handiagoa dute, SAOSean tamaina txikiagoko VASak konpentsatzeko.
Hipoxiari eta hiperkapniari erantzun bentilatorioen murrizketaren gehiegikeria batez ere REM loaldian:
Horrek subjektua apnea eta hipopneetan azkar arousal bat izateko gai ez izatea baldintzatzen du, VASak loaldian kolapsatzea eta VASetan aldaketak dituzten pazienteek arousal bat gertatu aurretik klinikoki esanguratsuak diren hipoxia eta hiperkapnia garatu ahal izatea.