SAHOS kontzeptua

“Arnas aire nasobukalaren fluxurik eza edo etetea, fluxu-sentsoreetan neurtua, 10 segundo edo gehiagoko iraupenekoa”.

10 segundoko denbora da apneek helduetan ondorio klinikoak izan ditzaten beharrezkoa (Guilleminault eta lag., 1978), haurretan 3 segundo nahikoa izan daitezkeen bitartean (Kriger, 2000), edo zentralen kasuan 20 segundo (American Academy of Sleep Medicine: AASM).

Apneak honelakoak izan daitezke:

• OBSTRUKTIBOAK: fluxurik eza, gerri toraziko-abdominaleko sentsoreek antzemandako arnas ahaleginaren iraupenarekin.
• ZENTRALAK: fluxurik eza eta gerri toraziko-abdominaleko sentsoreek antzemandako arnas ahaleginik eza.
• MISTOAK: fluxurik eza, hasieran arnas ahaleginik gabe (“patroi zentrala”) eta ondoren arnas ahalegina agertzen delarik (“patroi obstruktiboa”).

SAOS duen norbanako batean apnea mota desberdinak gerta daitezke, nahiz eta, Guilleminaulten arabera (1978), apnea obstruktiboak nagusitu ziren aztertu zituen SAOS zuten pazienteen %80tik gora.

Badira, hala ere, loan zehar arnasketa kontrolatzeko sistemei eragiten dieten nahaste neurologiko batzuk, non apnea zentralak nagusitu daitezkeen. Kasu horietan pazienteak eguneko gehiegizko logura baino gehiago insomnioa aipatu ohi du.

Hipopnea arnas nahaste bat da, apnearako definitutako irizpideak betetzen ez dituena, baina hala ere apnearenen antzeko ondorio fisiopatologikoak dituena, hala nola oxigenoaren desasetasuna eta/edo arousalak loan zehar. American Academy of Sleep Medicinek (AASM) denborarekin aldatu du Hipopnearen definizioa. Hala, AASMren arabera, Hipopnea bat honako hau da:

• 1999an: ”>=10 segundo irauten dituen arnas gertaera bat, fluxuaren >=%50eko murrizketarekin” edo ”>=10 segundo irauten dituen arnas gertaera bat, fluxuaren <%50eko murrizketarekin, >=%3ko SaO2 desasetasunarekin edo arousal batekin batera”.
• 2000n: “>=10 segundo irauten dituen arnas gertaera bat, oinarrizkoarekin alderatuta Mugimendu Toraziko-Abdominaletan edo aire-fluxuan gutxienez %30eko murrizketarekin, eta gutxienez %4ko oxigeno-desasetasunarekin”.

AASMren arabera, Hipopneen ondorio fisiopatologikoak Apneenen baliokideak dira.

Apnearen definizioarekin gertatzen denaz bestela, badago nolabaiteko desadostasunik hipopneari dagokionez, zehazkiago aire-fluxuaren jaitsieratzat zer hartu behar den. Kontuan hartu behar da lo-laborategi guztiek ez dutela metodo bera erabiltzen fluxuaren jaitsiera kuantifikatzeko, eta horrela askok termistoreak erabiltzen dituzte, fluxuaren balorazio erdikuantitatiboa baino egiten ez dutenak, beste sistema zehatzago batzuk dauden bitartean, hala nola pneumotakografoa, informazio kuantitatiboa ematen duena, edo presio-transduktoreak, fluxu-mugaketa antzematen dutenak eta, beraz, SARVASen baliagarriak direnak, termistoreak baino hipopneekiko sentikorragoak izateaz gain, pneumotakografoa baino gutxiago bada ere.

American Sleep Disorders Associationek (ASDA) zurrunga primarioa honela definitzen du: “loan zehar GABetan sortutako arnas soinu larriak, apnea, hipobentilazio, desasetasun edo arousal episodiorik gabe, ez eta zurrungarekin lotutako insomnio edo hiperinsomnio ebidentziarik gabe ere”.

Inspirazioan eta loan zehar sortzen den zarata da, batez ere aho-sabai bigunaren dardararengatik sortua, baina baita faringearen alboko hormengatik ere.

Zurrunga Sinple edo Primarioak ere Goiko Arnasbidearen buxadura osatugabea dakar.

Erregistratutako loan zehar gertatzen diren apnea-episodioen kopurua lo-orduen kopuruaz zatituz lortzen den indizea da.

Jakina, gauza bat da erregistroaren denbora osoa eta beste bat loaren denbora osoa edo erreala, non pazientea lo dagoen bitartean lortutako erregistroa baino ez den zenbatzen, eta hori da aipatzen duguna.

Loaren erregistroan zehar gertatzen diren apnea- gehi hipopnea-episodioen kopurua lo-orduen kopuruaz zatituz lortzen den indizea da. Respiratory Disturbance Indexaren (RDI) baliokidea da.

Balio Normalak:

• AHI edo RDI <=5/o edo
• AHI edo RDI <=10/o.

Aldeen arrazoia da Guilleminault eta Dementen (1978) hasierako azterketak, baita Block eta lag.en (1979) azterketak ere, sintomarik gabeko norbanakoetan egin zirela. Beste azterketa batzuek, hala nola Aucoli-Israel eta lag.enak (1983), adin handiagoko subjektuak sartu zituzten eta AHIren balioak altuagoak izan ziren.

Gould eta lag.ek, 1988an, subjektu normalak eta SAOS zuten pazienteak aztertu zituzten eta egiaztatu zuten subjektu normalek AHI <14 zutela, pazienteek AHI >16 aurkezten zuten bitartean. Emaitza horiek kontuan hartuta, AHI >10 klinikoki esanguratsutzat jo zen.

Autore askorentzat AHI >20 garrantzi kliniko eta estatistikoa du, He eta lag.en 1988ko azterketan oinarrituta, zeinaren arabera AHI=20 zuten pazienteen talde batek hilkortasun-tasa altuagoa zuen jarraipeneko hiru urteetara AHI=20 zuen taldeak baino, eta biziraupena 9 urteetara %63 eta %96koa zen hurrenez hurren.

Nahiz eta arnas gertaera obstruktiboen kopuru anormala zehazteko atalasea identifikatu ez den (Shahar eta lag., 2001), gaur egun AHI >15 hartzen da gaixotasunaren gutxieneko atalasetzat sintomarik ez dagoenean.

Termino anglosaxoi bat da, gaztelaniazko mikro-esnatze edo alerta-erreakzioaren baliokidea.

Arousaltzat lo-egoera batetik esna-egoera baterako trantsizioa ulertzen dugu, eta erregistro Polisonnografikoetan (PSG) haren ezagutza EEGren eta EMGren aldaketak batez ere kontuan hartuta egiten da.

1992an, ASDAk arousalaren definizio hutsik deskriptiboa egiten du:

EEGren maiztasunean bat-bateko aldaketa bat da, theta, alfa eta/edo 16 Hz-tik gorako maiztasunak izan ditzakeena, baina lo-ardatzik ez, eta zeinen iraupena 3 segundotik gorakoa izan behar duen. Arousaltzat erregistratu ahal izateko, edozein fasetako gutxienez 10 segundoko lo etengabeko aldi baten ondoren gertatu behar da.

Arousala erritmo kardiorrespiratorioan, jarreran eta EMGn aldaketekin batera etorri ohi da. Hala ere, NREM loan zehar arousalak gerta daitezke EMG kokotsazpikoan aldaketarik izan gabe, REM fasean zehar haren ezagutzarako EMG jardueraren igoera ezinbestekoa den bitartean”.

Arousalek honako ondorio hauek dituzte:

1.-Loaren zatiketa.

2.-Eguneko gehiegizko logura.

3.-Hondatze intelektuala.

4.-Nortasun-aldaketak.

5.-Ikus-motorra koordinazio eza.

6.-Insomnioa.

7.-Astenia, nekea.

8.-Arnasestuak, itotzeak, …

Arnas gertaerak dira, arnas ahaleginaren igoera batek ezaugarritutakoak, arousal batera daramatenak, baina apnea edo hipopnea gisa kodetzeko irizpideak betetzen ez dituztenak.

Gertaera horiek bi irizpide bete behar dituzte:

• Gero eta presio esofagiko negatiboagoaren patroia, presioan bat-bateko aldaketa batean bukatzen dena maila ez hain negatibo bateraino eta arousal batean.
• Gertaerak 10 segundo edo gehiago irauten du.

SAOS tratatzeko gailua, GABean presio positibo jarraitua aplikatuz, sudur-hobien bidez.

SAOS tratatzeko gailua, GABean presio positiboa aplikatuz, baina presioa aldatu egiten da inspirazioan eta espirazioan.

SAOS tratatzeko gailua, GABean presio positiboa aplikatuz, baina aire-presioaren mailak automatikoki doitzen dira pazientearen beharren arabera arnas aldi bakoitzean.

Eguneko hiperinsomnioak edo eguneko gehiegizko logurak norbanako batek egoera desberdinetan lokartzeko duen joera adierazten du. Ez da nahastu behar energia faltarekin, nekearekin edo ondoezarekin.

Oro har, ez da beharrezkoa Latentzia Anizkoitzeko Testera (LAT) jotzea eguneko hiperinsomnioa objektiboki baloratzeko, salbuespen batzuetan izan ezik, adibidez pazienteak eguneko hiperinsomnioa aipatzen duenean eta AHI normala denean, narkolepsia baten diagnostikorako. Herrialde batzuetan, ordea, Esnaldiaren Mantentze Testera (EMT) jotzen dute subjektua lanean ari den bitartean guztiz esna eta adi dagoela egiaztatzeko.

Eguneko hiperinsomnioaren larritasuna Epworthen Eskalarekin balora daiteke, zeinen puntuazioa apnearen presentzia edo gabeziarekin eta haren larritasunarekin erlazionatuta dagoen, baina beharrezkoa da hura egitea, pazienteaz gain, haren bikotea ere bertan egonda, izan ere pazienteek gehiegitan gutxiesten edo are zalantzan jartzen dute beren eguneko gehiegizko logura.

International Classification of Sleep Disordersen arabera, eguneko hiperinsomnioa subjektiboki honela sailkatzen da:

• ARINA:

-Lo-episodioak pazientea atsedenean dagoenean edo arreta gutxi jarri behar duenean baino ez dira gertatzen (adib.: TB ikustea).

-Gizarte-funtzioa pixka bat hondatuta dago.

• ERTAINA:

-Lo-episodioak pazienteak jarduera fisiko oso arinak egiten dituenean edo arreta garrantzitsua baina ez aktiboa jarri behar duenean gertatzen dira (adib.: negozio-bilera, klasea, …)

-Lan- edo gizarte-funtzioa neurri ertainean hondatuta dago.

• LARRIA:

-Lo-episodioak egunero gertatzen dira, baita pazienteak arreta aktiboa eskatzen duten jarduerak egiten dituenean ere (adib.: gidatzea).

-Lan- edo gizarte-funtzioa oso hondatuta dago.

Eguneko hiperinsomnioa subjektiboki baloratzeko metodoa. Pazienteak egoera desberdinetan lokartzeko (ez da nekatuta sentitzearen gauza bera) duen joeraren balorazioa egiten du. Eguneko hiperinsomnioaren balorazio subjektibo hori, Epworthen Eskala gisa ezagutzen dena (Johns, 1991, 1993), oro har eguneko gehiegizko logurarako joeraren beste neurri batzuekin korrelazionatzen da (Johns, 1993, 1994).

BALORAZIOA:

0. Inoiz ez da lokartzen.

1. Lokartzeko probabilitate urria.

2. Lokartzeko probabilitate ertaina.

3. Lokartzeko probabilitate handia.

EGOERA:

• Eserita eta irakurtzen
• TB ikusten
• Leku publiko batean eserita
• Automobil bateko bidaiari gisa (1 ordu)
• Bazkalostean etzanda
• Eserita eta norbaitekin hizketan
• Alkoholik gabeko bazkalostean eserita
• Geldirik dagoen automobil batean

Balizko puntuazioa 0 eta 24 artekoa da.

NORMALA: <=10, nahiz eta Z.S.en %26k arte 11-15 arteko puntuazioak agertzen dituzten. Zurrunga egiten ez duten KONTROLEK batez besteko 5,9±2,2 balioak erakusten dituzte.

Eguneko hiperinsomnioa objektiboki baloratzeko metodo bat da. Testa honetan datza: gau osoko loa erregistratu ondoren, pazienteari 25 minutuko 4 edo 5 kuluxka edo lo egitera gonbidatzen zaio egunean zehar, 2 orduz banatuta.

Pazienteari etzanda, geldirik, gela ilun batean egoteko eta lokartzen saiatzeko agintzen zaio.

Kuluxka desberdinetan lokartzen zaion batez besteko denbora Loaren Batez besteko Latentzia gisa ezagutzen da.

• Normala: Batez besteko Latentzia >10 minutu.
• Hiperinsomnio Arinetik Ertainera: Latentzia 5-10 minutu.
• Hiperinsomnio Larria: <5 minutu.

Latentzia Anizkoitzeko testa eguneko logura eta egunean zehar kuluxka edo lo txikietan REM loaren presentzia objektiboki dokumentatzeko egiten da, eta subjektuak giro egoki batean lokartzeko duen probabilitatea eta erraztasuna baloratzeko. Batez ere narkolepsia diagnostikatzeko erabiltzen da, non REM loaren hasiera-aldiak sarritan loaren lehen 20 minutuetan gertatzen diren patologia bat den.

Testak egunean zehar kuluxka sorta bat baloratzen du, pazientea gela ilun batean, aulki eroso batean eserita edo etzanda dagoela.

LATen gertatzen denaren kontrara, pazienteari eserita edo etzanda, geldirik, egoteko agintzen zaio, baina lokar ez dadin.

EMTk subjektuak esna eta adi egoteko duen gaitasuna neurtzen edo baloratzen du, eta baita horretarako giro egoki batean, egin behar ez lukeenean, lokartzeko probabilitatea ere.

EMT aire-konpainietako pilotuetan eta autobus- eta kamioi-gidarietan lana segurtasunez egiteko gaitasuna baloratzeko erabiltzen da. Roth eta lag.en arabera, 1994, EMTk ez du LATekiko abantailarik eskaintzen.