Ortodontzia kirurgikoa
Bilbon ortodontzia-kirurgia tratamendua
Anomalia dentofaziala batek ortodontzia-kirurgia tratamendu bat behar duenean, ortodontista eta kirurgia arteko elkarlana estua izan behar da pazienteari ahal den tratamendu onena eskaintzeko. Tratamendu planak oklusioa hobetzea eta mastekatze funtzionaltasuna hobetzea izango du helburu, baita arnasketa funtzionaltasuna ere, eta noski, oreka estetikoa berrezartzea.
Ortodontistaren helburua pazientearen arku dentalak prestatu eta deskonpentsatzea izango da, kirurgia egiteko egonkorra den arku bat eskaintzeko, eta gero kirurgia ondoren pazientearen oklusioa doitu eta tratamenduaren erretentzioa kontrolatzea.
Bilbon egindako ortodontzia-kirurgia tratamenduaren helburu nagusiak honako hauek izango dira: Canina I klasea lortzea, caninoen arteko simetria eta beheko incisiboen egonkortasuna bermatzea, hortz atzekoen gnatologikoki egokia den funtzioa lortzea, canino eta incisibo gida egokiekin edo talde-funtzio orekatuekin, eta aurpegiaren harmonia eta simetria ona izatea.
Ortodontzia-kirurgiako tratamenduaren plangintza Bilbon
Ortodontzia-kirurgiako tratamenduetan pazientearen azterketa sakona egin behar da: barneko eta kanpoko argazki eta bideoak, artikulatzailean muntatutako ereduak, erradiografia panoramikoa eta telerradiografia edo 3D irudiak. Erregistro hauekin, artikulatzailea, zephalometria-marrazkiak eta abar erabilita, pazientearentzako tratamendurik onena erabakitzen da, eta ortodontistak eta zirujauak (batzuetan beste espezialista batzuekin) zein helburu lortu nahi diren eta nola erabakiko dute.
Ortodontzia eta kirurgiarekin tratatutako aho-hortz deformazio kasuetan, zephalometria-aurreikuspenek garrantzi handia dute. Jatorrizko marrazkian oinarrituta, beharrezkoak diren hezur- eta hortz-mugimenduak egiten dira, pazientea tratamenduaren amaieran estetika on batekin eta oklusio egonkorrarekin uzteko. Marrazki horiek gida izango dira zenbat osteotomia egin behar den, hezur-mugimenduen kopurua eta horiek ehun bigunetan izango duten eragina jakiteko.
Pazientearen azterketa eta egin beharreko ebakuntza kirurgikoa erabaki ondoren, ortodontzia-erabakiak hartu behar dira:
Normalean, hortz-mugimenduak hortzak desorekatzeko eta espazioaren hiru planoetan beren hezur-oinaldean zuzen kokatzeko egiten dira, hezur-mugimendu zuzenak ahalbidetzeko eta ebakuntzaren osteko berragerpena saihesteko.
Egindako zephalometria-aurreikuspenaren arabera, molarra eta ebakortzaren kokapena aztertuko da. Molarra aurreratu behar den (gutxieneko ainguratzea) edo bere lekuan mantendu edo atzeratu behar den (gehieneko ainguratzea) aztertu behar da.
Apiñamendua eskuragarri dagoen espazioa gainditzen duenean edo ebakortzak oso kanporantz okertuta daudenean egingo dira. Oro har, 7 mm-tik gorako desadostasunek erauzketak eskatzen dituzte. Txikiagoa bada edo Bolton desadostasun bat badago, stripping interproximal-a erabil daiteke betiere hortzen anatomiak ahalbidetzen badu. Bolton desadostasuna handiegia bada, beheko ebakortz bat erauztea aukera daiteke, betiere setup bat eginda gain-jartzea eta aurreratzea egiaztatzeko. Halaber, alde bateko erauzketa beharrezkoa izan daiteke II edo III klaseko alde bateko deformazio eskeletikoa eta hortz-lerroaren eta aurpegiaren arteko desadostasuna dagoenean.
Hortz-mugimendua ikusita, erabakitzen da mugimendu hori lehen edo bigarren aurreko molarra erauzita lortzea errazagoa den. Aurreko hortzak atzeratu nahi badira aurreko apiñamendu handia, ebakortzen protrusioa edo ezpain-euskarri handiegia dagoelako, lehen aurreko molarrak ateratzen dira. Aldiz, molarra aurreratu behar denean, arkadaren erdiko gunean apiñamendua dagoenean eta ebakortzen kokapena eta ezpain-euskarria egokiak direnean, bigarren aurreko molarrak ateratzen dira. Askotan, goiko eta beheko aldean erauzketa ezberdinak egingo dira, maloklusioak ortodontikoki zuzentzeko ohikoaren kontrakoak. Adibidez, II klaseko eskeletikoetan 15, 25, 34 eta 44 erauzten dira; eta II klasean 14, 24, 35 eta 45 (beste hortzen egoera dentalak edo periodontalezkoak beste batzuk erauztea behartzen ez badute).
Batzuetan Bolton desadostasuna gerta daiteke, lehen azaldu bezala konponduko dena (stripping interproximal edo beheko ebakortz bat ateraz). Hortzen goiko eta beheko tamainen arteko desadostasunik dagoen zalantzarik badago, setup bat egitea komeni da arkaden bateragarritasuna egiaztatzeko edo odontograma bat egitea.
Garrantzitsua da hezur nahikoa dagoen egiaztatzea hortz-mugimenduak egiteko: aurrerantz, atzerantz, kanporantz eta barnerantz (kortikalak), eta baita behealderantz (sinus-zoruaren aldera) ere.
Kirurgia aurreko tratamenduan kontuan hartu beharrekoak
Hasieran, kirurgia aurreko ortodontzian erabiltzen den aparatologia ez da ohiko ortodontziakoa baino desberdina, nahiz eta kontuan hartu beharreko zenbait xehetasun dauden. Molareetan banda erabiltzea komeniago da tuboak baino, lingualeko elastikoak behar izanez gero euskarria emateko eta berriro okerrera ez egiteko edo egon daitezkeen konpentsazioak desegiteko laguntza emateko.
Era berean, kontuan izan behar da braket keramikoak kirurgia bitartean errazago hautsi daitezkeela metalikoak baino, eta askatuz gero zailagoak direla kirurgia eremuan aurkitzea. Horregatik, oso garrantzitsua da braketak hortzaren gainazalean ondo itsastea. Amaierako arkuek altzairuzko eta oso lodiegiak izan behar dute eta hook-ak soldatuak izan behar dira.
Segmentazioak egingo badira, aurre-atze, bertikal edo transbertsal noranzkoetan, kirurgia bitartean arkua jarraitu beharrean segmentatua erabiliko da, zatika lerrokatzeko. Oso garrantzitsua da segmentatutako arkuen koordinazioa egiaztatzea, caninoen atzeranzko inklinazioa eta arkuetako batzuen gehiegizko zabalkuntza saihesteko.
Egin behar dira gure tratamendu helburuak betetzen ari garela egiaztatzeko. Ereduetan arazo bat antzematen denean, arkuak doitu eta hurrengo bisitetan errepikatzen dira arazoa konponduta dagoela ziurtatzeko. Era berean, arkuen koordinazioa eta oklusia egiaztatu behar dira. Ez da beharrezkoa hortz guztiek kontaktuan egotea, baina oklusio egonkor bat izan behar da, kirurgia osteko egonkortasuna emateko.
Helburu guztiak lortutakoan, bi eredu egingo dira, bata ortodontistarentzat eta bestea kirurgiarentzat, eta biak emaitzarekin pozik badaude, pazientea prest egongo da kirurgiarako. Era berean, ortopantomografia egingo da osteotomia egingo den sustraien dibergentzia egiaztatzeko (batzuek nahiago dute ez egitea dibergentzia hori), osteotomia interproximalik egingo bada, eta telerradiografia bat egingo da kirurgia aurreikuspen definitiboa egiteko. Kirurgia/ak behar diren férula/ak ere egingo dira.
Kirurgia férula egitea
Kirurgiako ferula normalean segmentatutako ebakuntza egiten denean edo lortutako oklusioa egonkorra ez denean egiten da, adibidez, tripodizazio kasuetan. Goren barailaren hedapen kasuetan, ferulak barra palatino bat izan dezake zeharkako zurruntasuna handitzeko.
Bimaxilar ebakuntza kasuetan, bitarteko ferula bat egiten da. Goi-barailaren ebakuntzaren ondoren, bitarteko ferula jartzen da, eta horrek zirujauari laguntzen dio goiko baraila nahi den zeharkako, aurre-atze eta biraketa-posizioan jartzen. Ferulak ez du informaziorik ematen goiko barailaren posizio bertikal egokiari buruz mandibularen hasierako egoerarekin alderatuta.
Posizio bertikala erabakitako barne eta kanpo erreferentziek zehaztuko dute, adibidez, egoeran dauden ebakien erakusketa. Goi-baraila egonkortu ondoren, bitarteko ferula kentzen da. Azken ferulak ebakuntza jasan duen baraila goikoarekin posizio egonkorrean jartzen du. Ferula hau ahalik eta finena izan behar da (2 mm ingurukoa), ferula kentzean gertatzen den barailaren autorrotazioak sor dezakeen aurre-atze desadostasun oro saihesteko.
Ortodontzia-diagnostikoari buruzko gogoetak espazioaren 3 planoetan
Hortz ebakia (azpiko ebakia) da ebakuntzaren ondoren bi arkaden aurre-atze posizioa zehazten duena. Erreferentzia zefalometrikoek ebakiaren posizio horizontal eta inklinazioa zehazten laguntzen dute. Ebakien inklinazioa neurtzeko, goiko eta beheko ebakien ardatza beren oinarri apikalekin alderatzen da. Goiko ebakiak 100-110º inguruko angelua izan behar du Sella-Nasion planokoarekiko, eta beheko ebakiak 87-99º ingurukoa baraila-planokoarekiko.
Goiko hortz mozkorraren aurre-atzealdeko posizioa Nasion-Puntu A lerroarekin neurtzen da eta 4mm eta 19ºkoa izan behar da, eta beheko hortz mozkorrarena Nasion-Puntu B lerroarekin, eta hau 4mm eta 25ºkoa izan behar da. II eta III klaseetan posizio hauek aldatuak daude eta tratamenduaren helburua horiek normalizatzea izango da, ebakuntza ondoko egonkortasuna lortzeko. Hasieran egonkor deritzo beheko hortz mozkorrari, tratamenduaren ondoren mandibulako planoarekiko 90+/-3º inguruan badago.
Goiko hortz mozkorraren posizioarentzako malgutasun gehiago dago beti ere anatomiko mugak errespetatuz. Lerrokaketa gaiztoak hortz mozkorrak nahi ez den aurreko noranzkoan jartzea eragingo balu, leku hori handitu beharko da atera edo stripping bidez, lehen azaldu bezala, edo baita hortz arkua dentoalveolarki zabaltzea, horrela 2 edo 3 mm inguruko irabazia lortuz.
Reynekeren arabera, mandibula non utzi nahi dugun beste modu bat pogonio biguna glabelaren bidez pasatzen den benetako bertikal baten atzean 1mm kokatzea da.
Aurpegiko profil angelua (Glabela-nasion-pogonio) ere erabil daiteke pogonioaren aurre-atzealdeko posizio idealaren adierazle gisa. Angelua idealki 14ºkoa da. Jatorrizko zefalometrian angelua marrazten da eta hortz behekoekin mandibula posizio idealera kokatzen da.
Posizio honetan goiko eta beheko hortz mozkorrak haien posizio idealera marrazten dira (deskonpentsazio mugimendua adieraziz). Mandibula berriro jartzen da jatorrizko posizioan hortz posizio berriarekin eta hortik beharrezkoa den mandibula aurrerakuntza kalkula daiteke. Marrazketa hau Cl III gaixoetan ere egin daiteke.
Gaixoetan Spee kurba aztertu beharko da eta zehaztu zein den sakona edo konkaboa (4 mm baino gehiago), normala (2-4 mm), laua edo alderantzizkoa. Sobremordida handia duten gaixoetan kurba normalean sakona da eta ahoa zabalik duten gaixoetan alderantzizkoa izaten da. Arkadak kirurgiarekin koordinatzeko kurba hauek lautu beharko dira edo kurba arin batekin utzi, arkua jarraitu eta arin intrusio egiten zaie hortz mozkorrari, anclaje posterior maximoarekin bigarren mailako efektu bertikalak ekiditeko. Intrusioa 100 gr inguruko indarraz egiten da beheko hortzetan eta 150 gr goikoetan. Kurba lautasunean hortz mozkorraren aurreko noranzkoaren kontrola oso garrantzitsua da. Aho zabalik eskeletikoetan eta kurba alderantzizkoetan, ez da kurba lautu behar, arkua bi plano oklusaletan segmentatu behar da (aurrekoa eta atzekoa) eta plano hauek ebakuntzan mailakatuko dira.
Analisi bertikalak dentolabiala erlazioa eta aurreko aurpegiko altueraren balantzea neurtzea ere barne hartzen du. Dentolabiala erlazioa zefalometrian estomion goikoaren eta goiko hortz mozkorraren ertzarteen arteko distantzia neurtuz ebaluatzen da, ahoa atseden egoeran dagoenean. Gaixoak irribarre gingibala eta hortz mozkorraren gehiegizko esposizioa badu atseden egoeran, goiko maxilar bertikal gehiegizkoa duela eta tratamenduak maxilarra inpaktatzea izango duela suposatzen da. Gaixoak beheko hortz mozkorraren esposizioa badu eta Spee kurba handitua, ortodontikoki edo mandibula azpiko osteotomia subapikal bidez intrusio egin daiteke anatomia mandibularrak baimentzen badu. Halaber, interlabiala diastemaren neurketa garrantzitsua da, atseden egoeran 4 mm baino handiagoa ez izan behar duena. Gaixoaren aurreko aurpegiko altuera handitua neurtzeko Nasion-aurreko sudur hezurra eta Nasion-Gnation erlazioa neurtzen da. Erlazio hau 0,8:1 izan behar da. Bigarren lerroko zati leunetan Glabela-subnasal eta subnasal-mento erlazioa neurtzen da eta hau 1:1 izan behar da.
Ertzen arteko lerroak edo aurpegiko lerroarekin desbideratuta daudenean, desbideratze hori hortzena den ala oin hezurrekoa den baloratu behar da. Hortzena bada, aurrekirurgikoki zuzendu behar da; eskeletikoa bada, ebakuntzan zuzendu beharko da. Aurpegiko lerroarekin 2 mm arteko desbideratzea estetikan onargarria da. Bimaxilar ebakuntzan simetriaren kontrola bereziki garrantzitsua da. Beheko hortzak asimetrikoki daudenean mandibula simetriko batean ebakuntza unean, bi egoera gerta daitezke: edo mandibula asimetrikoki aurreratu, lerro erdikoak jartzen eta mentoaren desbideratzea eraginez, edo mandibula simetrikoki aurreratu eta lerro erdikoak desbideratuta utzi. Horregatik, garrantzitsua da beheko lerro erdikoa eta oin hezurra ebakuntzaren aurretik lerrokatzea.
Neurtzeko lehenengo modeloak klase I harreman dentalarekin kokatu behar dira, eta benetan zeharkako desadostasunik badago ikusi. Atzeko hortzen axiala inklinazioa kurba bukolingual laua jarraitu behar du edo ez daiteke 2º baino handiagoa izan. Atzeko hortzak ondo kokatuta egonda ere mordida gurutzatua badago, hezurreko zabalkuntza egin beharko da. Zabalkuntza hau disjuntorekin egin daiteke gaixoaren adina onartzen badu, ebakuntza lagundutako maxilar zabalkuntza azkarra edo maxilarra segmentatuz osteotomia egiteko, beste kirurgia motako mugimendu bat egin behar bada.
Ortodontzia kirurgikoaren tratamenduaren faseak Bilbon
1.1. Ortodontziaurrekoko fasea:
Fase honetan ahoaren osasun ona lortu nahi da, pazientea ondorengo tratamendurako prestatzeko. Garrantzitsua da periodontitisaren eta gingibitisaren tratamendua egitea hortzei euskarria bermatzeko. Era berean, beharrezkoak diren tratamendu kontserbatzaileak egin behar dira eta behin-behineko edo protesi bidezko berreraikitzeak egin, hortzik gabeko guneak egonkorrak mantentzeko ortodontzia-kirurgiko tratamendua hasi aurretik.
Goi-masailezurreko osteotomia sagitala egingo bada, gomendagarria da hirugarren molarrak (judiziokoak) kirurgiaren aurretik 8 eta 12 hilabete artean ateratzea, hezur-berformazio osoa ahalbidetzeko eta hezur-finkapena errazteko.
1.2. Ortodontzia kirurgiaurrekoko fasea:
Desoreka eskeletikoak daudenean, hortzak modu naturalean konpentsatzen dira ahalik eta oklusio funtzionalena lortzeko. Kirurgiaurrekoko ortodontziaren helburua konpentsazio dental horiek ezabatzea da, desorekaren benetako maila agerian uzteko. Hortzak beren arku dentaletan berriz kokatzen dira (ardatz-inklinazioa eta lerrokatzea), eta horretarako premolarren erauzketa beharrezkoa izan daiteke.
Maiz, oklusioa eta aurpegiaren itxura okerrera egiten dute kirurgiazko zuzenketa gauzatu arte. Konpentsazio dental egokirik gabe, kirurgialariak ez du askatasun osoz hezur-mugimendua egin ahal izango. Garrantzitsua da deskonpentsazioa hiru espazio-planotan egitea: transbertsalean, sagitalean eta bertikalean.
Plano transbertsala:
Bi arkuak koordinatzea beharrezkoa da. Desoreka zein den eta pazienteak hazkunderik duen kontuan hartuta, bi tratamendu aukera daude:
a) Ortodontzia bidezko palatal zabalpena (atzealdeko sektoreek horretarako egokia den ardatz-inklinazioa dutenean), aho-palatal hedapen azkar kirurgikoki lagunduarekin (SARPE) edo gabe.
b) Goiko masailezurraren segmentatutako osteotomia, interbentzio kirurgikoarekin batera egiten dena. Azken aukera hau da egokiena pazienteari beste espazio-planotan ere interbentzioak egin behar zaizkionean.
Desoreka transbertsala 6 mm-koa edo txikiagoa denean eta kirurgiazko tratamendua masailezur atzerakuntzara mugatuko denean, goiko masailezurraren kirurgiarik gabe, eta ortodontzia bidezko zabalpena egonkorra ez dela uste bada, masailezur baxua estutzeko kirurgia egin daiteke. Gainera, desoreka transbertsalaz gain aurreko pilaketa badago, beheko ebakortz bat ateratzea aukera daiteke, horrela pilaketa eta desoreka konpontzen dira aldi berean, kirurgiaurrekoko ortodontziaren denbora laburtuz eta zuzenketa transbertsalaren egonkortasuna handituz.
Masailezurra estutuko bada, garrantzitsua da kirurgiaurrekoko ortodontzia aldian arku linguala jartzea arkuaren nahi gabeko zabalkuntza saihesteko. Arku lingual hori kirurgiaren aurretik kenduko da eta beheko arkuari erdian ebakia egingo zaio.
Plano sagitala:
Deskonpentsazioa goiko eta beheko ebakortzen posizioa zuzenduz egiten da batez ere.
Goiko ebakortzak normalean atzerantz edo aurrerantz inklinatuta egoten dira (II. klase 1 edo 2 den arabera), eta behekoak aurrerantz inklinatuta (lingualizatuta II/2 kasuan), hozkada funtzional ona ahalbidetzeko. Hori dela eta, deskonpentsazioak oro har goiko ebakortzen aurreranzko inklinazioa dakar, ezpainarentzat euskarria sortuz, eta beheko ebakortzen zuzenketa. Erauzketak egin behar direnean, goiko bigarren premolarrak kentzen dira aurreko sektorearen atzerakuntza gutxitzeko, eta beheko lehen premolarrak. II/2 kasuan lehenengo egin beharrekoa da maloklusioa II/1 bihurtzea, normalean goiko ebakortzak (zentralak edo zentralak eta lateralak) intrudituz, aurreratuz eta torque emanez. Normalean II/2 kasuetan ez da beharrezkoa goiko premolarren erauzketa. Indar ortodontiko intermaxilarrak elastikoekin aplikatzea erabilgarria da konpentsazioak ezabatzeko, kasuak atzealdeko sektoreen estrusioa baimentzen duen bitartean.
Tratamenduaren hasieran aurpegia simetrikoa denean, garrantzitsua da II. klasearen maila bi aldeetan berdina izatea eta erdiko lerroek aurpegiko erdiko lerroarekin bat egitea, masailezurraren aurrerapenean kokapean asimetria ekiditeko.
Klase II duten pazienteetan kirurgiaurrekoko ortodontzia normalean beheko arkutik hasten da. Beheko arkua ia berdinduta dagoenean, goiko aparatologia jartzen da. Horrela bi arkuek batera amaitzen dute. Segmentatutako kirurgia batean erauzketak egin behar direnean baina pilaketa handirik ez dagoenean, hobe da erauzketak kirurgiaren aurretik egitea, eta espazioa kirurgian zehar ixtea. Aldiz, pilaketa handia badago, erauzketak aparatologia ortodontikoa jarri aurretik egiten dira, pilaketa konpontzeko espazio hori aprobetxatuz eta hortzak gehiegi aurrerantz ez etortzea ekidinez. (1)
Deskonpentsazioa beheko ebakortzak aurreratuz eta goikoak atzeratuz egiten da, eta sarritan goiko arkua zabaldu beharra ere egoten da. Erauzketak egiten badira, goiko lehen premolarrak eta beheko bigarrenak kentzen dira. Oro har, arkuek prestaketa berdina jasotzen dute, prognatismo mandibular edo maxilar eskasia den kasuan berdin. Arkuek normalki lerrokaturik egoten dira, bigarren molarra izan ezik, askotan gehiegi estrusionatuta egoten baita, eta beraz, mekanikan intrusio mekanismo bat sartu beharko da.
Ortodontzia tratamendua normalean beheko arkutik hasten da, lehen eta bigarren molarra bandaz jarriz (estrusioa saihesteko lagungarria), eta ebakortzen braketak itsatsiz. Gero, incisiboak aurrerantz inklinatzeko utility arku bat jartzen da.
Arku hori biribila izan daiteke ebakortzak bestibular aldera inklinatu nahi badira. Garrantzitsua da bestibular inklinazioaren indarra kontrolatzea beheko ebakortzen bestibular gingiban atzerakuntzak ekiditeko. Mugimendu horren ondoren goiko aparatologia itsasten da eta hortzak lerrokatu eta berdintzen dira ohiko arkuekin. Goiko masailezurreko dentoalveolar konpresioa badago, deskonpentsazioa egingo da, baina hedapena kirurgian egingo bada, kontuz ibili behar da goiko atzeko hortzak bestibular aldera ez desbideratzeko. Beheko arkuan, ebakortzak bestibular aldera inklinatu ondoren, lekuan mantentzen dira utility arkuarekin, aktibatu gabe, eta arku bigun malgu batek (piggyback moduan utility gainean) alboetako sektoreak lerrokatu eta berdintzen ditu arku karratu jarraitu bat jarri arte. Mekanika honekin nahi zen overjet-a lortu ez bada, II. klaseko elastikoak erabil daitezke beheko bestibular gingiba uzten badu. Elastiko hauei ahalik eta bektore bertikal txikiena eman behar zaie, adibidez, hook-a goiko alboko ebakortzaren atzean jarriz. Bigarren molarra gehiegi eruptatuta badago, gainerako arkua ia guztiz bukatuta egon arte itxaron daiteke, intrusiorako ainguratze unitate gisa erabiltzeko.
- III. Klasea maxilar prognatismo hutsarekin: Arkadak dituzten paziente hauetan hortzak ondo lerrokatuta egoten dira normalean, eta piezak jartzeko espazio nahikoa egoten da, beraz ohikoena tratamendua erauzketarik gabe egitea da. Paziente hauetan sarritan III. klaseko molarra handiagoa da kokotsaren proiekzioa baino, eta hortzak lerrokatu eta masailezurra atzeratzen denean, kokotsa atzeratutako posizioan geratu daiteke.
- III. Klasea aho irekiarekin:Hortz-hezur deformazio bat da, espazioko hiru planotan eragiten duena. Aurre-atze norabidean, masailezurra luzeegia da. Bertikalean, maxilar atzekoaren gehiegizko luzerak aurreko aho ireki bat sortzen du, masailezurraren atzerako biraketa bat eraginez, eta horrek masailezurraren luzera gehiegizkoaren benetako tamaina ezkutatu dezake. Zeharka, maxilar konpresio bat ere egon daiteke, atzeko aldeko gurutzatutako hozkada eraginez. Kasu hauetan oinarrizko tratamendu ortodontikoa hortz-konpentsazioa ezabatzea izango da, gehiegizko atzeko maxilarra eta zeharkako desadostasuna Le Fort I segmentatutako osteotomia bidez kirurgikoki zuzentzeko. Kirurgia maxilarraren ondoren masailezurra automatikoki biratuko da, III. klasearen benetako tamaina erakutsiz, eta orduan masailezurraren atzerarazteko adar sagitaleko osteotomia egingo da. Hurbilketa hau desberdina izango da zeharkako desadostasunik ez badago edo bi oklusio plano ez badaude. Garrantzitsuena paziente bakoitzaren azterketa zehatza egitea da tratamendu egokiena bilatzeko.
Kirurgiaurrekoko tratamendu ortodontikoa egiteko, paziente hauen oklusio planoak ondo aztertu behar dira. Plano bakarra egon daiteke (segmentaziorik gabe) edo bi oklusio plano, maxilarrean edo masailezurrean.
Normalean paziente hauek pilaketa eta hortz-konpentsazio gutxi dute, eta horregatik erauzketarik gabe tratatzen dira. Gainerako tratamendua beste III. klaseko kasuen antzekoa da (planorik segmentatzen ez bada), eta ahal den neurrian elastiko intermaxilarren erabilera saihestu behar da, aho irekiak osagai bertikal gehiegi duenez, bereziki aurreko sektorean kezkagarria. Garrantzitsua da aho irekiak bere tamaina osoan adieraztea, konpentsaziorik gabe, bestela hortzen kirurgia ondoko errebotea gerta daiteke.
- Plano bertikala: aurreko hortzen hortz-deskompentsazioa hiru faktoreren araberakoa da: goiko ebakortzaren erakusketa goiko ezpainarekiko, ezpain arteko tartea, eta aurreko aurpegiaren beheko herenaren luzera.
- Gehiegizko goiko ebakortzaren eta maxilarraren gingibaren erakusketa aho ireki eskeletikoarekin: goiko hortzen estrusio konpentsatzailea ortodontzia bidezko intrusioarekin zuzendu daiteke neurri batean, arkada berdindu arte eta oklusio plano bakarra izan arte, Le Fort inpakzio kirurgia pieza bakarrean egiteko aukera emanez. Askotan, atzeko oklusio planoa aurrekoarekin berdindu ezin daiteke, hortzen posizio ezegonkorra sortuko lukeelako, eta horrek errebotea erraztuko luke. Kasu hauetan, maxilar segmentatuta birkokatu behar bada, ortodontzia tratamendua segmentatutako berdinketa bi plano desberdinetan eginez egiten da. Segmentazioa dagoenez, erroen arteko dibergentzia bat sortu behar da beharrezko osteotomia kirurgikoetarako.
Ortodontzia eta kirurgiarekin tratatutako hortz-aurpegi deformazio guztien artean, maxilar vertikal gehiegizkoa da aurrekirurgiako ortodontzia gutxien behar duenetako bat. Paziente batzuei aparatologia ortodontikoa jar dakieke eta berehala kirurgia egin, pieza bakarrean edo segmentatuta, lehen premolarren erauzketarekin edo gabe. Hau egin daiteke bukaerako hozkada kirurgia ondoko ortodontzian erraz amaitu daitekeenean tratamendu arrunt batekin. Baina hau ez da ohikoena; normalean arkadak aurrekirurgiako prestaketa behar izaten dute. (1)
Paziente hauetan erauzketa eta ez erauzketaren maiztasuna ia berdina da. Normalean, erauzketak behar diren ala ez erabakiko da beheko ebakortzaren aurre-atze posizioan utzi nahi dugunaren arabera, eta hori zefalometria trazatzearekin erabakiko da. Beheko ebakortzaren posiziotik abiatuta tratatuko da goiko arkada.
Garrantzitsua da beheko erdiko lerroaren eta beheko kaninoen simetria kontrolatzea aurpegiko erdiko lerroarekiko, maxilar arkada masailezurraren arabera kokatuko baita. Horrela, aurrekirurgiako beheko asimetria badago, kirurgia ondoko goiko asimetria izango dugu. Beraz, beheko erdiko lerroaren hortz-desbideraketa badago (ez hezur-desbideraketa, hori kirurgiaz tratatuko bailitzateke), erdian jarri beharko da alde bakarreko erauzketa batekin, erauzketa asimetrikoekin edo elastiko bidezko terapiaren bidez. (1,2,5)
Beste puntu garrantzitsu bat maxilar goikoaren gehiegizko altuera duten pazienteengan da, askotan arkadak estuak eta V itxurakoak dituztela, eta beheko arkada U formakoa dela. Kasu hauetan maxilar hedapen kirurgikoa baloratu behar da kirurgian zehar, eta hortaz, segmentatutako mekanika aurrekirurgikoa behar da. Segmentazio hau bi segmentutan, hirutan edo lau segmentutan egin daiteke, interkanino distantzia hainbeste zabaldu behar bada, ortodontikoki eginez gero kalte periodontala egongo bailitzateke. Interkanino distantziaren ortodontzia bidezko gehieneko zabalkuntza 4 mm da, gingiba kopuru nahikoa dagoenean. (1)
Kirurgia ondorengo egonkortasuna bermatzeko eta errebotea saihesteko, oso garrantzitsua da goiko molarrak ez intruitzea edo goiko ebakortzak ez estruitzea kirurgia aurretik, mugimendu horiek ezegonkorrak baitira eta aurreko aho irekiaren berragertzea eragin dezakete. Aho irekiaren agerpena saihesteko garrantzitsua da hedapena kirurgikoa izatea, hedapena ortodontikoki egiten bada, molarrak lingualizatzeko joera dute, eta azkenean kuspide-kuspide oklusio bat sortzen da, biraketa atzeranzkoa erraztuz eta aho irekiaren agerpena sustatuz.
Aho ireki eskeletikoa dagoenean eta arku segmentatuz tratatzen denean, pazienteak gutxienez altzairuzko 0’019 x 0’025 harizko alanbrearekin iritsi behar du kirurgiara, tarte interdentarioetan hook-ak jarrita. Kontu handiz ibili behar da beheko ebakortzetan bracket-ak itsastean. Ez dira gehiegi incisal aldera itsatsi behar, gainhozkada ona lortzeko eta goiko ebakortzekin interferentziak saihesteko. Garrantzitsua da goiko eta beheko bigarren molarrak bandatzea. Goikoetan arreta berezia jarri behar da ez estruitzeko edo bektibular aldera inklinatzeko, kirurgiaren ostean oklusioa berrezartzean kuspide palatinoa ez interferitzeko. (6)
- Maxilar goikoaren gehiegizko hazkundea eta masailezurraren gutxiegitasuna: kasu honetan kirurgia bimaxilarraren beharra dago. Garrantzitsua da trazatu zefalometriko ona egitea, kirurgiaren ondoren maxilarra geratuko den posizioa deskribatzeko, eta horrela masailezurrak jasango duen autorrotazioa kalkulatu eta aurrerapen mandibularraren kantitatea zehaztu ahal izateko. Behin arkadak utzi nahi diren azken posizioak argi daudenean, erauzketen erabakia hartuko da. (1)
- Maxilar goikoaren gehiegizko altuera I klaseko pazienteetan: kasu batzuetan, paziente hauek ez dute ia aurrekirurgiako ortodontziarik behar. Aparatologia jar daiteke eta zuzenean kirurgia egiteko hitzordua jarri, pazienteak bere oklusioa mantendu nahi delako. Baina beste kasu batzuetan denbora gehiago behar da ortodontzia aurrekirurgikorako, pilaketagatik edo espazio faltagatik edo profil protrusibo bat hobetzeko erauzketak egin behar direlako.
- Gainhozkada: oklusio-planoa ortodontikoki berdinduko da aurreko aurpegiko beheko herenaren altueraren arabera. Altuera normala bada, gainhozkada ebakortzak intruituz eta lehen molarrak eta premolarrak estruituz zuzentzen da. Aldiz, aurpegiaren altuera murriztua bada (II. klasea gainhozkadarekin), arkuak ez dira berdindu behar aurreikusitako masailezurraren aurrerapena gertatu arte. Spee kurba mantentzen da, masailezurraren aurrerapenarekin oklusioaren “tripodizazioa” gertatzeko, hau da, ebakortz eta atzeko aldeko bi aldeko molar kontaktuarekin, aurpegiaren beheko herenaren altuera handitzeko aukera emanez.
Ondoriozko aho ireki laterala mandibularreko molarrak eta premolarrak estruituz zuzentzen da, Spee kurba berdindu arte ortodontzia postkirurgikoaren fasean. Spee kurba kirurgiaren aurretik berdinduko balitz, B puntuaren aurrerapena lortuko litzateke baina aurpegiaren beheko herenean hazkunderik gabe. “Tripodizazio” bidez tratatutako kasuetan, posizio berriari egonkortasuna emateko kirurgia ferula bat egin behar da. Ferula hau lehen unetik baimendu dezake atzeko sektoreen estrusio mugimenduak.
Spee kurba postkirurgikoki berdintzeko elastikoekin egin daiteke hainbat modutan: bi arkadak berdin estruituz eta arku berdinak erabiliz, arku meheago bat erabiliz arkada batean eta horrela gehiago estruituz, edo arkada bakar bat estruituz eta bestea kirurgia ferulari ainguratuz. Kirurgia bidez tratatutako gainhozkadak, aurpegiko beheko herenaren altuera handitzearekin batera, oso egonkorra izaten da, murtxikatze-eraginkortasuna gutxitzen delako eta horrek mastekazio-muskuluen luzatzeak errebotea saihesten duelako. (1,2,3,4,5)
Beheko Spee kurba handia duen gainhozkadan, masailezurraren aurrerapena beharrezkoa denean baina aurpegiko beheko herenaren altuera handituta dagoenean, subapikal osteotomia bat planteatzen da Spee kurba kirurgian berdintzeko, aurrekirurgikoki egin beharrean. Kasu hauetan garrantzitsua da aztertzea zenbat hezur dagoen kaninoaren azpian, kirurgiaren ondorengo odol-hornidura nahikoa izango dela ziurtatzeko. Gutxienez 10 mm egon behar dira, batez ere kokotsa ere aurreratu nahi bada. Hesi nahikoa ez badago bi esku-hartzeak egiteko, kokotsaren handitzea material aloplastiko batekin egingo da, edo bigarren kirurgia batean. Kasu hauetan segmentatutako arkuak erabiltzen dira: bat kaninotik kaninora behean, eta beste bi alboetako sektoreetan. Kirurgiaren ostean segmentuen egonkortasuna ferula kirurgiko batekin ziurtatuko da. (1)
- Kirurgia aurreko berehalako prozedurak: pazientearen arkadak kirurgiarako prest daudenean eta kirurgiarako hitzordua duenean, ortodontistaren kontsultara joan behar du. Bertan, arkuaren egonkortasuna egiaztatuko da bandak eta bracket-ak ondo dauden aztertzeko. Garrantzitsua da arku hori guztiz pasiboa izatea eta loturak metalikoak izatea, ez elastikoak. Arku hori altzairuzkoa da eta bracketaren slot guztia bete behar du, erabat pasiboki sartuz. Arku horretan hook-ak jarriko dira, ahal dela soldatuta, kirurgiaren ondoren elastiko intermaxilarrak jartzeko. Segmentazioa badago, arku hori ere segmentatua egongo da. (1-5)
Kirurgia aurreko ortodontzia faseak 12 eta 18 hilabete artean irauten du.
- Tratamendu kirurgikoa
Pazienteak II. klaseko sagittal arazo eskeletikoa badu aho irekiarik gabe eta goiko ebakortza ondo posizionatuta badago, masailezurra aurreratzeko rama sagital biko osteotomia aukeratzen da. Mentoiaren handitzea konbinatu daiteke edo ez. Masailezurraren aurrerapena hainbat modutan egin daiteke. Mentoi prominenterik ez dagoenean, masailezurraren aurrerapena osteotomia sagital baten bidez egiten da eta mentoplastiarekin konbina daiteke. II/2 klaseko pazienteetan, mentoi prominentea eta angelu mentolabiala itxiegi badute, aurrerapen subapikal osoa egin daiteke. Horrela, mentoia mantentzen da baina beheko ezpainak hobeto aurreratzen du, angelu mentolabiala hobetuz. Kirurgia horren arazo nagusia sentsazio galeraren arrisku handia da eremu horretan.
Ebakitzailearen esposizio bertikal gehiegizkoa dagoenean (3 edo 4 mm baino gehiago atseden egoeran), aurpegiaren beheko herenaren luzera handitua izaten da, eta maxilarra birkokatzeko Lefort I osteotomia gomendatzen da, posizio bertikal egokian jartzeko. Ebakitzailea ere bere posizio anteroposterior egokian kokatuko da. Masailezurraren autorrotazioarekin posizio egokia lortzen bada (mentoplastiarekin edo gabe), kirurgia maxilar bakarra izango da, baina masailezurra gehiago aurreratu behar bada maxilarrarekin harreman ona izateko, orduan rama kirurgia ere egin beharko da. Kasu mugatuetan, masailezur kirurgiarik saihesteko, beheko ebakortzak protruitu eta genioplastia bat egin daiteke, emaitza estetiko egokia lortzeko. Kasu jakinetan bakarrik egin daiteke, muga batzuk baititu, baina kontuan hartzea komeni da.
Aho irekiaren presentziarekin eta beheko herenaren luzeraren handitzearekin baina ebakitzailearen esposizio egokia badago, maxilarra atzerantz gehiago birkokatzen da aurrealdea baino. Honek masailezurraren autorrotazioa eragingo du.
Batzuetan, gehiegizko maxilarra I klaseko pazienteetan gertatzen da. Kasu hauetan, intrusio maxilarraren kantitatea erabaki behar da, baina baita maxilarra aurreratzea ere, bestela masailezurraren autorrotazioak III klase bat sor baitezake. Maxilar aurrerakuntzak pazientearen estetikari kalte egingo balio, masailezurra atzeratzeko rama osteotomia bat ere planteatu beharko litzateke. Baliteke ere maxilar aurrerakuntza masailezurraren autorrotazioak hartu dezakeena baino handiagoa izatea. Kasu horretan, masailezurraren aurrerapen kirurgikoa ere egin daiteke. (1)
III klase eskeletikoaren kirurgiak, oro har, maxilarra aurreratzekoa izaten da, masailezurra atzeratzekoa baino, pazienteen %10-30ek bakarrik baitute prognatismo mandibular purua (gehienek maxilar retrusioa eta masailezur protrusioa konbinatuta dute). Gainera, maxilarra aurreratzeak ehunak luzatzen ditu eta aurpegiko zahartzea saihesten du, eta masailezurra atzeratzeak hizkuntza atzerago kokatzea eragin dezake, loaren apnea sortuz. (1,4,5) Epker-en arabera, (1) arazo mistoa denean tratamendurik egokiena kirurgia bimaxilarra da.
III klasea prognatismo mandibular puruagatik bada, ohikoena rama sagital osteotomia da masailezurra atzeratzeko. Baina batzuetan, prognatismo mandibularra oso handia denean, egin behar den mugimendu dento-hezurtsua handiegia izan daiteke, eta horrenbestez maxilar aurrerakuntza, mentoplastia edo biak konbinatu daitezke. Tratamendu bat edo beste hautatzeko irizpidea pazientearen aurpegiko estetika izango da. (1)
III klasea maxilarraren defizitagatik bada, nahikoa izan daiteke maxilarra aurreratzea beheko herena egokia denean, edo aurrerapena eta intrusioa egitea beheko herena handituta dagoenean eta goiko ebakortzaren esposizio gehiegizkoa dagoenean atseden egoeran. Beheko herena gutxituta badago eta atseden egoeran ez badago ebakortzaren esposiziorik, tratamendurik egokiena maxilarra aurreratzea eta jaistea izango da. (1)
Maxilar defizita eta masailezurraren protrusioa duten pazienteetan ohikoa da goiko lehen premolarren erauzketa egitea eta ebakortzak ahalik eta gehien atzeratzea, baita goiko molarrak distalizatzea ere, desoreka eskeletikoari proportzioan dagokion oklusioa lortzeko. Paziente hauen kirurgia aurreko ortodontziaren helburu nagusia da hortzen konpentsazio gehiegizkoa ezabatzea. Mugimendu ortodontiko horien mugak kontuan hartu behar dira, eta tratamendua bimaxilarra denez, arkada bakoitzak erdira iritsi behar du deskompensazioarekin, beraz tratamendua errazagoa da. Gainerako tratamendua III klaseko pazienteen antzekoa da, baina kontuan hartuta kirurgiaren ondoren klase I kanina eta klase II molarra izango direla.
- Kirurgia ondorengo ortodontzia:
Ebakuntza osteko lehen momentuan, elastiko arinak jartzen dira posizio kirurgiko berria egonkortzeko eta intermaxilar harreman berrirako gida funtzional bat emateko, pazientearen aurreko propiozepzioa ezabatuz. Indar horiek, oro har, 225 gr-tik gora ez dira izaten eta osagai anteroposterior bat izaten dute.
Kirurgiatik egun gutxira, ortodontistak aparatuaren egoera aztertu behar du eta erori edo deformatu diren arku edo bracket-ak konpondu. Férula erabiltzen bada, kentzen den egunean bertan jarri behar dira kaltetu daitezkeen bracket guztiak eta arku jarraitu bat jarri behar da segmentuak egonkortzeko.
Ortodontzia aktiboa kirurgiatik 2-3 astera hasten da (pazienteak ahoa nahikoa ireki dezakeenean eta RAP fenomenoa aprobetxatzeko) eta 6 eta 12 hilabete artean irauten du. Azken fasean hortzak lerrokatu, hutsuneak itxi eta interkuspidazioa hobetu eta egonkortu behar dira. Lehen hiru hilabeteak egokienak dira hortzen mugimenduetarako, hezur birmodelaketak sortutako odoljario handiaren ondorioz hortzen mugimendua azkarragoa baita.
Arkadaren segmentazio osteikoa egiten denean, arku vestibularrak hiru helburu izan behar ditu: lehenik, segmentu desberdinetako hortzak azkar berdindu; bigarrenik, segmentuak mantendu edo gerturatu; eta hirugarrenik, elastiko intermaxilarrak erabiltzeko ainguratze bat eskaini. Segmentu desberdinetako hortzak mantentzeko edo elkartzeko “8” formako lotura bat eta nikel-titaniozko arku bat erabil daitezke, baina arku hau hain malgua denez, arkadaren zabalera egonkor mantentzeko ez da gai, eta ebakidura kirurgikoen ondoko hortzak inklinatu daitezke berdinketa fasean. Hau saihesteko, altzairu herdoilgaitzezko 0’016 x 0’016 edo 0’016 x 0’022 neurriko arkuak erabil daitezke osteotomia eremuetan loop-ak jarriz.
Arku horien zurruntasunak arkadaren forma mantentzen du eta hortzen inklinazioa saihesten du, eta loop-ek behar den malgutasuna eskaintzen dute. Bi arku hauen arteko aukera gisa, kirurgiarako erabilitako arku segmentatu berdinak erabil daitezke eta gainetik (piggyback moduan) arku jarraitu eta malgu bat jarri segmentuak berdintzeko. Arkadan aldaketa transversalik egin bada, arku lingual bat jarri behar da zabalera mantentzeko eta errebotea saihesteko. Kirurgia ondorengo ortodontzia tratamendu osoan ere garrantzitsua da osteotomiaren ondoko hortzak lotuta egotea, haien artean ehun fibrosorik sor ez dadin eta diastema ager ez dadin.
Tripodizazioa egin bada eta alboetako atzeko sektoreen estrusioa nahi bada, goiko arkadan arku astuna jarriko da eta behekoan arin eta malgua Spee-ren kurba berdintzeko. (1,2,3)
- Atxikipen fasea:
Fase hau pazientearen lankidetza araberakoa da, atxikitzaileak behar bezala erabiltzeko eta zaintzeko. Jatorrizko maloklusioa barne-indar muskular handiegiarekin lotuta badago, atxikitzaile egokiena hortz-posizionadore bat izango da errebotea saihesteko. Pazienteak hazkuntza bertikal normala edo laburra bazuen, ohiko atxikitzaile finkoak edo kendu daitezkeen Hawley motakoak aplikatuko dira.
Interes berezia du III klaseko pazienteetan masailezurraren hazkunde erresidualak. Pazientea arrisku horretaz jakitun egon behar da, eta behar izanez gero, desorekaren zuzenketa egiteko bigarren kirurgia bat kontuan har daiteke. (1,2,3)
I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.
Ortodontzia-Kirurgia Tratamenduaren Egonkortasunean Eragina duten Faktoreak
Hortz-konpentsazioen ezabapena:
Horiek saihesteko ondo aukeratu behar dira ateratzeko piezak, ainguratzea ondo kudeatu behar da, eta beharrezko elastikoak erabili kasu bakoitzean (adibidez, III klaseko elastikoak II klaseko desoreka duen paziente bati ebakuntza egingo bazaio eta alderantziz), errebotea saihesteko. Oro har, kirurgia aurreko ortodontzia fasean egiten diren mugimenduak kontrakoak izaten dira kasu bera kamuflaje bidez tratatuko balitz egingo liratekeenekin alderatuta. Garrantzitsua da klinikako talde osoak hori jakitea, taldeko kide guztiek pazientea modu berean artatzeko.
Kirurgia bidez itxitako aho irekia mantentzeko, komenigarria da ortodontzia prekirurgikoan are gehiago irekitzea, kirurgiaren ondoren erreboteak gure alde egin dezan.
Aho irekia eta maxilar konpresioa dituzten kasuetan, maxilar zabalpena kirurgikoa izatea komeni da, errebotearekin atzeko oklusioa puntaz punta gelditu ez dadin eta hortaz aho aurrekoa berriro ireki ez dadin. Horregatik garrantzitsua da, era berean, arkada ortodontikoki ez zabaltzea atzeko hortzak gehiegi bide bukoalera eramanez, mugimendu hori ezegonkorra baita eta errebotea errazten du.
III klaseko pazienteetan kirurgia bidezko esku-hartzea egin bada, masailezurraren retrusioaren ostean hezur-errebotea aurrerantz itzultzeko joera izaten du. Kirurgia aurreko ortodontzia fasean hortzen deskonpentsazioa ondo egin bada, hortzen erreboteak gure alde jokatuko du: masailezurrak aurrerantz jotzeko joera badu ere, beheko ebakortzak lingualizatzeko eta goikoak bukoalizatzeko joera dute, eta horrela erresalte egokia mantentzen da. Antzeko zerbait gertatzen da III klasea maxilar aurrerapen bidez zuzentzen denean. Maxilarrak apur bat atzerantz jotzeko joera badu ere, “errebote” hau “hortz-errebotearekin” konpentsatzen da, non goiko ebakortzak bukoalizatzeko eta behekoak lingualizatzeko joera duten.