Ortodoncia quirúrgica

Tratamiento ortodóncico-quirúrgico

Cuando una anomalia dentofacial requiere de un  tratamiento ortodóncico-quirúrgico la colaboración entre el  ortodoncista  y el cirujano debe ser estrecha para poder proporcionar al paciente el mejor tratamiento posible. El plan de tratamiento estará orientado no solo a mejorar  la oclusión y la funcionalidad masticatoria,  sino también la  funcionalidad respiratoria,  y por supuesto,  a restablecer el  equilibrio estético.  El objetivo  del ortodoncista será preparar las arcadas del paciente descompensándolas y proporcionando al cirujano unas arcadas estables con las que trabajar,  y posteriormente a la cirugía terminar de ajustar la oclusión del paciente y controlar la retención del tratamiento.

Los objetivos básicos del tratamiento ortodóncico-quirúrgico serán obtener una Clase I canina, simetría entre caninos y estabilidad de los incisivos inferiores, conseguir una función gnatológica adecuada de los dientes posteriores con guías canina e incisiva adecuadas o función de grupo balanceadas y obtener una buena armonía y simetría facial.

Plan de tratamiento

En los casos de tratamiento ortodóncico-quirúrgico hay que hacer un estudio exhaustivo del paciente que comprende fotos y videos intraorales y extraorales, estudio de modelos montados en articulador, de las radiografías panorámica y telerradiografía o imágenes en 3D. Con estos registros, el articulador, trazados cefalométricos, etc. se decide cuál es el tratamiento óptimo para el paciente y el ortodoncista y cirujano, y en ocasiones otros especialistas, deciden los objetivos que se quieren alcanzar y cómo alcanzarlos.

En los casos de denformidad dentofacial tratados con ortodoncia y cirugía tienen especial importancia la predicciones cefalométricas. A partir del trazado original se realizan los movimientos óseos y dentales necesarios para dejar al paciente con una buena estética y una oclusión estable al final del tratamiento. Estos trazados nos guiarán sobre la cantidad de osteotomía a realizar, la cantidad de movimiento óseo que habrá que realizar y el efecto que éstos producirán en los tejidos blandos.

Una vez que se ha estudiado al paciente y se ha decidido el procedimiento quirúrgico que se le va a realizar se deben tomar las decisiones ortodóncicas:

Consideraciones a tener en cuenta en el TTO Prequirúrgico

Realización de la férula quirúrgica

La férula quirúrgica normalmente se realiza cuando se hace una cirugía segmentada o cuando la oclusión obtenida no es estable, por ejemplo en casos de tripodización. En casos de expansión del maxilar, la férula puede contar con una barra palatina para aumentar la rigidez transversal.

En los casos de cirugía bimaxilar se realiza una férula intermedia. Tras la cirugía maxilar se coloca la férula intermedia que ayuda al cirujano a posicionar el maxilar en la posición transversal, anteroposterior y rotacional deseada. La férula no proporciona información sobre el correcto posicionamiento vertical del maxilar superior en la cirugía con respecto a la situación original de la mandíbula. La posición vertical vendrá determinada por las referencias internas y externas que se hayan decidido como la exposición del incisivo en reposo. Una vez que el maxilar ya está estabilizado se retira la férula intermedia. La férula final colocará a la mandíbula ya intervenida en una posición estable con respecto al maxilar. Esta férula debe ser lo más fina posible (unos 2 mm) para evitar cualquier discrepancia anteroposterior causada por la autorrotación mandibular que se produce al retirar la férula.

Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 planos del espacio

Fases del tratamiento ortodónico quirúrgico

1.1.     Fase preortodóncica:

En esta fase se pretende conseguir una buena salud oral para preparar al paciente para el tratamiento posterior. Es importante tratar la enfermedad periodontal y la gingivitis para garantizar un buen soporte a los dientes. También hay que realizar los tratamientos conservadores que sean necesarios y restauraciones temporales o protésicas que mantengan las zonas edéntulas estables antes del inicio del tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Si se va a realizar una osteotomía mandibular sagital, es recomendable la extracción de los terceros molares de 8 a 12 meses antes de la cirugía para permitir una completa formación ósea que favorezca una buena fijación ósea.

1.2.     Fase ortodóncica prequirúrgica:

Cuando hay discrepancias esqueléticas, los dientes se compensan de forma natural para conseguir una oclusión lo más funcional posible. El objetivo de la ortodoncia prequirúrgica es eliminar estas compensaciones dentales para revelar el verdadero alcance de la deformidad esquelética. Los dientes se vuelven a colocar en su posición ideal en sus respectivas arcadas dentales (inclinación axial y alineamiento), lo que puede requerir la extracción de premolares. Frecuentemente la oclusión y la apariencia facial empeoran hasta que se produzca la corrección quirúrgica. Sin la descompensación dental adecuada, el cirujano está limitado para realizar el movimiento óseo en toda su amplitud. Es importante que la descompensación se lleve a cabo en los tres planos del espacio, transversal, sagital y vertical.

Plano transversal:

Es necesario coordinar ambas arcadas. Dependiendo de la discrepancia, y si el paciente ya no tiene crecimiento, hay dos opciones de tratamiento: a) expansión transpalatina ortodóncica (cuando los sectores posteriores tienen una inclinación axial que favorezca esta expansión dentoalveolar) con o sin ayuda de una expansión rápida del paladar asistida  quirúrgicamente (SARPE) o b) osteotomía segmentada maxilar que se realiza al mismo tiempo que la intervención quirúrgica. Esta última opción será el tratamiento de elección cuando haya que realizar al paciente intervenciones en otros planos del espacio.

Cuando la discrepancia transversal es de 6 mm o menos y el tratamiento quirúrgico va a ser sólo de retrusión de la mandíbula, sin cirugía del maxilar, y la expansión ortodóncica se considera que será inestable, se puede también hacer una cirugía para estrechar la arcada inferior. Si además de discrepancia transversal hay apiñamiento anterior, se puede realizar también la extracción de un incisivo inferior de manera que se soluciona el apiñamiento a la vez que la discrepancia transversal, lo que reduce el tiempo de ortodoncia prequirúrgica y aumenta la estabilidad de la corrección transversal. Cuando se va a hacer un estrechamiento de la mandíbula es importante poner un arco lingual durante la ortodoncia prequirúrgica para evitar un ensanchamiento indeseado de la arcada. Este arco lingual se retirará justo antes de la cirugía y también se cortará el arco inferior por la línea media.

Plano sagital:

La descompensación se realiza corrigiendo principalmente la posición de los incisivos maxilares y mandibulares.

Factores que afectan a la estabilidad del TTO 

Eliminación de compensaciones dentales:

Para evitarlas hay que elegir bien las piezas de extracción, manejar bien el anclaje, y usar los elásticos necesarios en cada caso (por ej. elásticos Cl III en pacientes que serán operados de una discrepancia de Cl II y viceversa) para evitar la recidiva. En general los movimientos que se hacen en la fase de ortodoncia prequirúrgica son los contrarios de los que se harían para tratar el mismo caso con camuflaje. Es importante que todo el equipo de la clínica sea consciente de esto para que todos los miembros que le atiendan lo hagan de igual manera.

Para mantener una mordida abierta cerrada quirúrgicamente, es favorable incluso abrirla más durante la ortodoncia prequirúrgica, de manera que tras la cirugía la recidiva vaya a nuestro favor.

En los casos de mordida abierta acompañados de  compresión maxilar, el ensanchamiento maxilar es preferible que sea quirúrgico para evitar que con la recidiva se llegue a una oclusión posterior cúspide-cúspide que abra la mordida anterior. Por ello también es importante no ensanchar la arcada de forma ortodóncica dejando los dientes posteriores muy vestibulizados ya que es un movimiento poco estable que favorece mucho la recidiva.

En los pacientes de clase III intervenidos quirúrgicamente, la tendencia de la recidiva ósea tras la retrusión mandibular, es de volver a adelantarse. Si durante la fase de ortodoncia prequirúrgica la descompensación dental se ha hecho de forma adecuada, la recidiva dental irá a nuestro favor ya que aunque la mandíbula tienda a avanzar, la tendencia del incisivo inferior es lingualizarse y la del superior vestibulizarse, por lo que se conserva el resalte correcto. Ocurre de la misma manera cuando se corrige la clase III con avance maxilar. La tendencia del maxilar es a volver a retruirse un poco, pero esta “recidiva” se ve compensada con la “recidiva dental” en la que el incisivo superior tiende a vestibulizarse y el superior a lingualizarse.

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