Los trastornos de la articulación temporomandibular, también conocido como disfunción temporomandibular, disfunción craneomandibular, (DCM), son un conjunto de alteraciones relativas a la articulación temporomandibular y las estructuras anatómicas que la rodean, que son causa usualmente no diagnosticada de cefalea y trastornos faciales de diversa intensidad hasta en un 50% de la población.^{1 2 3}

La Asociación Dental Americana prefiere el uso del término trastornos temporomandibulares, dado que muchos de estos trastornos no están originados en la articulación temporomandibular.⁴

Otro trastorno de la articulación temporomandibular es el «compromiso articular Temporomandibular», (CAT).⁵ Diferentes cefaleas tales como migrañas o tensionales, cuadros de mareos o vértigos, síndrome de Meniere, neuralgia del trigémino, parálisis faciales periféricas, síndrome de la boca ardiente (SBA), en realidad son síntomas de esta patología.^{6 7}

La articulación temporomandibular puede ser afectada por enfermedades inflamatorias, traumáticas, infecciosas, congénitas, del desarrollo y neoplásicas; sin embargo, la causa más común corresponde a un grupo de trastornos funcionales que generan dolor, más frecuentemente en mujeres, y que se conoce como «síndrome de disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular», «trastornos de la articulación temporomandibular» o simplemente «disfunción temporomandibular».⁸

Este síndrome se define como un subconjunto de los problemas craneofaciales dolorosos, caracterizado por el compromiso de la articulación temporomandibular, los músculos de la masticación y las estructuras anatómicas asociadas. Los pacientes que lo padecen, se presentan comúnmente con dolor, movilidad mandibular alterada y sonidos en la articulación temporomandibular.⁸

El «Compromiso articular temporomandibular» (CAT), descubierto en 1998 y comunicada por primera vez por el Doctor José Larena-Avellaneda Mesa en octubre de 2000 en el XXXVIII Congreso Internacional del CIRNO (Valencia). Se definió como: limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos funcionales mandíbulares durante la masticación, fonación, bostezo, posturas de descanso, etc., por impacto de alguna o algunas estructuras situadas en la parte móvil del aparato masticatorio (mandíbula, musculatura, diente, prótesis, etc.) contra alguna o algunas estructuras situadas en el orificio cigomático o/y en el maxilar superior (maxilar, diente, prótesis, etc), dando lugar a un conjunto de síntomas y signos principalmente sensitivos, dolor de cabeza (cefalea)⁹ y vegetativos, inestabilidad (mareos, vértigos). En el aparato masticatorio la articulación comprometida es la temporomandibular; el menoscabo funcional se refiere a la masticación y la fonación; la causa puede ser extra o intraarticular y la afectación uni o bilateral.^{10 11}

Epidemiología

La incidencia de estos trastornos es alta: hasta un 50% de la población general lo padece en algún grado. Es más frecuente en mujeres entre los 20 y 50 años. En un 7% de los casos el problema genera alteraciones bucofaciales con dolor facial y mandibular.¹

Clasificación

Esta enfermedad, ha tenido numerosas clasificaciones, no obstante, en general se puede dividir en tres grupos: los trastornos relativos a la articulación temporomandibular (ATM); aquellos trastornos relativos a la musculatura adyacente, y los degenerativos.³

Dentro de las agrupaciones mencionadas, hay diversidad en la nomenclatura lo cual dificulta una clasificación homogénea:

• Trastornos musculares.
• Desplazamiento discal.
• Artralgia, artritis, artrosis.¹²

La Sociedad Internacional de Cefaleas, clasifica este trastorno como una cefalea secundaria: «Cefalea o dolor facial atribuible a un trastorno de la articulación temporomandibular»,(K07.6),¹³ según la segunda edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas.⁸

Clasificación etiológica

Por disminución del volumen: traumática.¹⁴

1. Dinámica:
   1. CAT por impacto:
      1. Extraarticular:
         1. En el orificio cigomático: en la apertura por hipertrofia de la apófisis coronoides mandibular uni o bilateral, por disminución del orificio cigomático y en la enfermedad de Jacob.
         2. En el maxilar superior: en la apertura, lateralidades. protrusivas, cierre.
         3. Dentales: por aumento la dimensión vertical en la máxima intercuspidación, doble oclusión, etc.,
      2. ntraarticular: la subluxación uni o bilateral de la ATM.
   2. CAT por atrapamiento en el orificio cigomático: Síndrome del Músculo Temporal (SMT).
      1. Extraarticular: apertura, lateralidades, protrusivas, por hipertrofia apófisis coronoides, por disminución agujero cigomático.
      2. Intraarticulares: la subluxación uni o bilateral de la ATM.
2. Estática: Postural. Hábitos de presión:
   1. Pasivos:
      1. Tendido: sobre el lado que se duerme o descansa (cama, sofá tv, lectura, etc.), Pillowing.
      2. Sentado: apoyo de la cabeza sobre una mano (estudio, ordenador, asiento de viaje, etc.).
   2. Activos:
      1. Al realizar cualquier tipo de actividad física que necesite la protrusión (deporte, fonación, etc.).
      2. Al realizar cualquier tipo de actividad que conlleve mantener la flexión del cuello (uso del ordenador, lectura, costura, etc.).

El CAT también se puede presentar en combinación simultánea al realizar diferentes movimientos, como por ejemplo en el cierre y las lateralidades, etc.

Patogenia

En general, puede decirse que el problema asociado al CAT tiene que ver con una falta de espacio para que la mandíbula pueda llevar a cabo sus movimientos normales durante la masticación, fonación, etc. La mandíbula al golpear dada su proximidad al maxilar superior y al agujero cigomático, produce una sensibilización nerviosa desencadenante de dolor de cabeza y mareos, entre otras molestias.

Cuadro clínico

Las molestias o el dolor se localizan habitualmente en la mandíbula, la articulación temporomandibular y los músculos de la masticación. Se asocia también con dolor del oído, sensación de oído tapado, tinnitus, mareos, dolor cervical y cefalea. Su curso puede ser agudo y autolimitado, o crónico y refractario a los tratamientos.⁸

Las alteraciones de la articulación témporomandibular pueden ocasionar dolores de cabeza recurrentes que no responden al tratamiento habitual. Los síntomas típicos de estos trastornos mandibulares son el ruido articular («chasquido»), la debilidad de músculos masticatorios, la limitación y disminución en la gama de movimientos de la mandíbula.¹

Síntomas:

• Dolor: en la cabeza, principalmente en las sienes y que se puede irradiar a la mandíbula, boca, garganta, nuca, cuello, hombros.
• Ruidos: articulares como chasquidos, crujidos; óticos como zumbidos, pitidos.
• Funcionales: articulares como saltos, luxaciones; musculares como no poder abrir la boca, no poder masticar, contracturas; oclusales como apretar los dientes, rechinar, cerrar mal; óticos como taponamiento, mareos, vértigos, oír menos.
• Otros: adormecimiento de la piel de la cara, picor en el conducto auditivo externo, picor en la garganta, sequedad de la boca, molestias en los ojos o en la visión, nerviosismo, depresión.

Diagnóstico

• Anamnesis del paciente.
• La exploración se basa en la medida del movimiento articular, en la evaluación de la función témporo-mandibular, y en la palpación de los músculos y de la articulación. Las mediciones se realizan entre los incisivos superiores e inferiores en la apertura y los movimientos laterales de la mandíbula.¹

La palpación del músculo y de la articulación es necesaria para determinar tanto la condición muscular como articular, cuyas alteraciones, especialmente dolorosas, se presentan en el síndrome miofascial, miositis, sinovitis, o capsulitis.¹

El dolor articular, la limitación en los movimientos y la debilidad articular son evidencia de la presencia del trastorno.¹

Tratamiento

Eliminación de la causa del CAT mediante:

• Postural: control o prohibición de ciertas posiciones de descanso para evitar que la mandíbula presione contra el maxilar superior, como dormir de lado o boca abajo y meter la mano o el brazo debajo de la almohada, como apoyar en la mano la cabeza estando sentado; hablar lo menos posible y sobre todo por teléfono; control o prohibición de actividades físicas que conlleven flexión del cuello con protrusión mandibular durante horas, como pueden ser labores de costura (coser, calar, máquinas eléctricas, etc.) uso de ordenadores, lecturas prolongadas sin uso de atril, etc.; en general cualquier ejercicio físico mantenido tensionalmente en el tiempo con una postura corporal de cuello flexionado ya que demanda una protrusión mandibular.¹⁵
• Oclusal: equilibrar eliminando las dobles oclusiones con tallados selectivos, prótesis, etc., para corregir las céntricas; indicar el lado de masticar para evitar el CAT y para corregir subluxaciones; comer blando y prohibir chicle, pipas, comerse las uñas, etc.
• Fisioterapia: Ejercicios de protrusión mandibular activa o pasiva y movimientos de apertura. En los casos de dolor, masajes con la mano o los dedos sobre los músculos masticadores y los correspondientes puntos de inserción, ultrasonido, ionoforesis (estimulación electrogalvánica con transporte transdérmico de agentes farmacológicos);
• Tratamiento con férulas y oclusión: Dispositivo desmontable que cubre una parte o todas las superficies oclusales de los dientes y las arcadas mandibular o maxilar. Incluso debería proporcionar contactos simultáneos durante el cierre del eje retrocedido con todos los dientes opuestos y la guía anterior, lo que provoca una desoclusión inmediata de las piezas posteriores y de la superficie de la férula en la parte externa. Equilibradores invertidos sin o con Equi-Plan o Equi-Plano para evitar posturas protrusivas y subir la dimensión vertical para aumentar el espacio de separación entre la mandíbula y el maxilar superior; prohibir el uso de cualquier tipo de férulaTratamientos farmacológicos; Antiinflamatorios no esteroides (AINEs), miorrelajantes de los músculos esqueléticos, ansiolíticos y antidepresivos;
• Alteración de la dieta: Dieta blanda.
• Quirúrgico: exodoncias, eliminación quirúrgica de la tuberosidad del proceso alveolar del maxilar superior o procesos quirúrgicos  a nivel de la ATM:
• • Artrocentesis: Lavado del espacio articular superior, presión hidráulica y manipulación para liberar las adherencias y mejorar la movilidad. El procedimiento se puede completar con anestesia oral.
  • Cirugía a cielo abierto (condilectomía alta): procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las perturbaciones internas de la ATM, recontorneado óseo, reducción condilar, una técnica quirúrgica que incluye la eliminación de 2 a 4 mm de la parte superior del cóndilo. Se realiza a través de una incisión preauricular y un abordaje subfascial profundo. Después de la exposición articular se elimina un corte de 2 a 3 mm del ángulo antero-superior del cóndilo y se remodela la superficie articular. Luego se pulen los bordes corticales mediante limado. El disco se reposiciona a través de la tracción del ligamento posterior. Por último, se reposiciona y se sutura el ligamento lateral.
  • Lisis y lavado: Para la punción con trócar se utiliza un abordaje inferolateral y se coloca una aguja de salida que atraviesa la piel, 5 mm por delante y un poco por debajo de la entrada del trócar. El compartimento superior de la ATM se examina con un telescopio. Las adherencias fibrosas se liberan con un trócar romo. El compartimento superior se irriga con solución salina isotónica, empleando la aguja de salida para la inyección y la cánula artroscópica para el flujo de salida. Luego, el paciente permanece en el consultorio durante una hora para recuperarse antes de recibir el alta. Todos los procedimientos artroscópicos se realizar en la clínica de consulta externa bajo anestesia local y sedación intravenosa.
  • Liberación Capsular Artroscópica Anterolateral: Liberación capsular artroscópica anterolateral (AALCR, por sus siglas en inglés, arthoscopic anterolateral capsular relase). El disco y la cápsula se liberan hacia adelante mediante electrocauterización y la cápsula se libera en forma lateral.
  • Discectomía: Se realiza bajo anestesia general. La articulación se expone a través de una incisión preauricular. Tras la escisión del disco, todas las irregularidades del cóndilo se pulen con un lima diamante. No se implantan materiales de reemplazo autógenos ni aloplásticos.
  • Artroscopia: La artroscopia se realiza con el paciente bajo anestesia general. Se lava el espacio superior de la articulación, se completa la lisis de las adherencias intracapsulares y se inyecta betametasona intracapsular. El éxito se evalúa cuando se puede mover la mandíbula manualmente con movimientos excursivos. La cirugía artroscópica se realiza adoptando un abordaje inferolateral (técnica de punción simple) para la punción con trócar y se coloca una aguja de salida que atraviesa la piel, 5 mm por delante y un poco por debajo de la entrada del trócar. El compartimento superior de la ATM se examina con telescopio y se irriga con solución de Ringer lactato. Todas las adherencias fibrosas se liberan en forma semiciega con un trócar romo. Luego se inserta un elevador Moses en el compartimento superior de la articulación a través del portal inferolateral para liberar la eminencia lateral y expandir la cápsula. No se administran inyecciones de esteroides. Al final del procedimiento, se inyecta hialuronato sódico en el espacio articular superior.

  Referencias