Ortodoncia quirúrgica

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Cuando una anomalia dentofacial requiere de un  tratamiento ortodóncico-quirúrgico la colaboración entre el  ortodoncista  y el cirujano debe ser estrecha para poder proporcionar al paciente el mejor tratamiento posible. El plan de tratamiento estará orientado no solo a mejorar  la oclusión y la funcionalidad masticatoria,  sino también la  funcionalidad respiratoria,  y por supuesto,  a restablecer el  equilibrio estético.  El objetivo  del ortodoncista será preparar las arcadas del paciente descompensándolas y proporcionando al cirujano unas arcadas estables con las que trabajar,  y posteriormente a la cirugía terminar de ajustar la oclusión del paciente y controlar la retención del tratamiento.

Los objetivos básicos del tratamiento ortodóncico-quirúrgico serán obtener una Clase I canina, simetría entre caninos y estabilidad de los incisivos inferiores, conseguir una función gnatológica adecuada de los dientes posteriores con guías canina e incisiva adecuadas o función de grupo balanceadas y obtener una buena armonía y simetría facial.

PLAN DE TRATAMIENTO

En los casos de tratamiento ortodóncico-quirúrgico hay que hacer un estudio exhaustivo del paciente que comprende fotos y videos intraorales y extraorales, estudio de modelos montados en articulador, de las radiografías panorámica y telerradiografía o imágenes en 3D. Con estos registros, el articulador, trazados cefalométricos, etc. se decide cuál es el tratamiento óptimo para el paciente y el ortodoncista y cirujano, y en ocasiones otros especialistas, deciden los objetivos que se quieren alcanzar y cómo alcanzarlos.

En los casos de denformidad dentofacial tratados con ortodoncia y cirugía tienen especial importancia la predicciones cefalométricas. A partir del trazado original se realizan los movimientos óseos y dentales necesarios para dejar al paciente con una buena estética y una oclusión estable al final del tratamiento. Estos trazados nos guiarán sobre la cantidad de osteotomía a realizar, la cantidad de movimiento óseo que habrá que realizar y el efecto que éstos producirán en los tejidos blandos.

Una vez que se ha estudiado al paciente y se ha decidido el procedimiento quirúrgico que se le va a realizar se deben tomar las decisiones ortodóncicas:

¿Qué movimiento dental es el indicado? Normalmente los movimientos dentales se producirán para descompensar los dientes y colocarlos correctamente en su base ósea en los tres planos del espacio para permitir los correctos movimientos óseos y evitar la recidiva postquirúrgica.

¿Cuáles son las necesidades de anclaje? Basándonos en la predicción cefalométrica que hayamos realizado se estudian la posición del molar y del incisivo. Debemos estudiar si el molar hay que mesializarlo (mínimo anclaje) o si hay que mantenerlo en su lugar o distalizarlo (máximo anclaje)

¿Será necesaria la extracción de dientes? Se harán cuando la cantidad de apiñamiento presente exceda el espacio disponible en la arcada y también cuando los incisivos estén demasiado inclinados a vestibular. En general, discrepancias de más de 7mm necesitan extracciones. Si la discrepancia es menor  o si hay discrepancia de Bolton se puede optar por el stripping interproximal siempre y cuando la anatomía dental lo permita. Si la discrepancia de Bolton es muy grande se puede optar por la extracción de un incisivo inferior siempre posterior a la realización de un setup para comprobar la sobremordida y el resalte resultantes. También puede ser necesaria una extracción unilateral en caso de simetría esquelética con Cl II o III unilateral y discrepancia de las líneas medias dentales con la facial.

¿Qué dientes se extraerán? Una vez visualizado el movimiento dental que queramos realizar, decidiremos si este movimiento es más fácil de producir con la extracción del primer o del segundo premolar. Cuando queremos retruir los dientes anteriores  por un gran apiñamiento anterior, protrusión de incisivos o un soporte labial excesivo se suelen extraer los primeros premolares. En cambio, cuando el molar debe mesializarse, cuando hay apiñamiento en la zona media de la arcada y la posición de los incisivos y el soporte labial es adecuado, optaremos por la extracción de los segundos premolares. En muchas ocasiones se realizarán extracciones diferentes arriba y abajo y contrarias a las que se suelen realizar para corregir las maloclusiones ortodóncicamente, ya que la finalidad es eliminar las compensaciones. Por ello en una malformación esquelética de Cl II se suelen realizar extracciones de 15, 25, 34 y 44, y en Cl II de 14, 24, 35 y 45 (siempre que la salud dental y periodontal de otros dientes no nos obliguen a realizar otras extracciones)

¿Hay problemas de tamaño dental? En ocasiones se puede dar discrepancia de Bolton, que se solucionará como se ha explicado antes (stripping interproximal o extracción de un incisivo inferior). Si hay dudas sobre si hay discrepancia entre el tamaño de los dientes superiores e inferiores lo mejor es hacer un setup y comprobar la concordancia de las arcadas o hacer un odontograma.

¿Hay suficiente hueso alveolar? Es importante comprobar si hay suficiente cantidad de hueso para realizar movimientos dentales tanto por mesial, distal, vestibular y palatino (corticales) e incluso por apical (suelo sinusal).

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL TTO PREQUIRÚRGICO

 + Selección de la aparatología:

En principio la aparatología usada en la ortodoncia prequirúrgica no es diferente a la de la ortodoncia convencional, aunque hay unos detalles a tener en cuenta. Las bandas en los molares son preferibles a los tubos, ya que nos permiten disponer de un apoyo lingual en caso de necesidad de elásticos linguales que nos eviten la recidiva o que nos ayuden a deshacer las compensaciones presentes. También hay que tener en cuenta que los brackets cerámicos se pueden romper más fácilmente durante la cirugía que los metálicos, además de que en caso de que se suelten son más difíciles de encontrar en el campo quirúrgico. Por ello, además, es muy importante una buena adhesión de los brackets a la superficie dental. Los arcos finales deben ser muy gruesos y de acero y con los hooks soldados.

+ Segmentación:

Si se van a realizar segmentaciones, tanto en sentido anteroposterior, vertical o transversal, durante la cirugía, no se usará arco continuo sino segmentado para alinear cada tramo por separado. Es muy importante comprobar la coordinación de los arcos segmentados para evitar la vestibulización de caninos y la seobreexpansión de alguna de las arcadas.

+ Toma progresiva de modelos:

Se deben realizar para comprobar que estamos cumpliendo nuestros objetivos de tratamiento. Cuando se detecta un problema en los modelos, se ajustan los arcos y en las siguientes visitas se repiten para comprobar que se ha solucionado el problema. También hay que comprobar la coordinación de las arcadas y la oclusión. No es necesario que haya contacto en todos los dientes, pero es importante que sea una oclusión estable que permita dar estabilidad postquirúrgica. Una vez conseguidos todos los objetivos planeados se realizarán dos modelos, uno para el ortodoncista y otro para el cirujano, y si ambos están satisfechos con el resultado el paciente ya estará listo para la cirugía. También se tomará una ortopantomografía para comprobar la divergencia de las raíces entre las que se hará la osteotomía (aunque hay autores que prefieren que no se haga esta divergencia), si es que se hace osteotomía interproximal, y se tomará una telerradiografía para hacer el trazado definitivo de predicción quirúrgica. También se realizará la/s férula/s quirúrgica/s que sean necesarias.

REALIZACIÓN DE LA FÉRULA QUIRÚRGICA

La férula quirúrgica normalmente se realiza cuando se hace una cirugía segmentada o cuando la oclusión obtenida no es estable, por ejemplo en casos de tripodización. En casos de expansión del maxilar, la férula puede contar con una barra palatina para aumentar la rigidez transversal.

En los casos de cirugía bimaxilar se realiza una férula intermedia. Tras la cirugía maxilar se coloca la férula intermedia que ayuda al cirujano a posicionar el maxilar en la posición transversal, anteroposterior y rotacional deseada. La férula no proporciona información sobre el correcto posicionamiento vertical del maxilar superior en la cirugía con respecto a la situación original de la mandíbula. La posición vertical vendrá determinada por las referencias internas y externas que se hayan decidido como la exposición del incisivo en reposo. Una vez que el maxilar ya está estabilizado se retira la férula intermedia. La férula final colocará a la mandíbula ya intervenida en una posición estable con respecto al maxilar. Esta férula debe ser lo más fina posible (unos 2 mm) para evitar cualquier discrepancia anteroposterior causada por la autorrotación mandibular que se produce al retirar la férula.

 CONSIDERACIONES DEL DIAGNÓSTICO ORTODÓNCICO EN LOS 3 PLANOS DEL ESPACIO 

1)    Análisis horizontal:

El incisivo inferior define la posición anteroposterior de ambas arcadas tras la cirugía. Las referencias cefalométricas ayudan a determinar la posición horizontal y la inclinación del incisivo. Para medir la inclinación incisal se relaciona el eje de los incisivos superiores e inferiores con sus bases apicales. El incisivo superior debe tener una angulación de unos 100-110º con el plano Sella-Nasion y el incisivo inferior 87-99º con el plano mandibular. La posición anteroposterior del incisivo superior se mide con la línea Nasion-Punto A y debe ser de 4mm y 19º, y la del incisivo inferior con la línea Nasion-Punto B, que debe ser de 4mm y 25º. En clases II y III estas posiciones están alteradas y el objetivo del tratamiento será normalizarlas para obtener estabilidad postoperatoria. En principio se considera estable un incisivo inferior que tras el tratamiento esté a unos 90+/-3º con respecto al plano mandibular. Para la posición del incisivo superior hay más flexibilidad respetando siempre los límites anatómicos. En caso de que el apiñamiento nos vaya a producir una vestibulización indeseada de los incisivos habrá que aumentar el espacio con extracciones o stripping como se ha explicado antes o incluso expandiendo la arcada dentoalveolarmente de forma que se ganan unos 2 ó 3 mm.

Según Reyneke, otra forma de determinar dónde queremos dejar la mandíbula es situando el pogonion blando 1mm posterior a una vertical verdadera que pasa por glabela.

También se puede usar el ángulo de contorno facial (Glabela-nasion-pogonion) para indicar la posición ideal anteroposterior del pogonion. Este ángulo idealmente mide 14º. En la cefalometría original se traza este ángulo ideal y se traza la mandíbula con los dientes inferiores en la posición ideal. En esta posición se trazan los incisivos superior e inferior en su posición ideal (representando el movimiento de descompensación). Se vuelve a colocar la mandíbula en la posición original con la nueva posición dental y así se puede calcular la cantidad de avance mandibular que será necesaria. Este mismo trazado se puede realizar en caso de pacientes con Cl III.

2)    Análisis vertical:

En los pacientes habrá que analizar la curva de Spee y determinar si es profunda o cóncava (más de 4 mm), normal (2-4 mm), plana o invertida. En los pacientes con mucha sobremordida la curva suele ser profunda y en los pacientes con mordida abierta suele ser invertida. Para poder coordinar las arcadas con la cirugía habrá que aplanar estas curvas o dejar una ligera concavidad con arcos contínuos y ligeros intruyendo los incisivos con un máximo anclaje posterior para evitar los efectos verticales secundarios posteriores. La intrusión se hace con una fuerza de unos 100 gr para los incisivos inferiores y de 150 gr para los superiores. Al aplanar la curva es muy importante controlar la vestibulización de los incisivos. En casos de mordida abierta esquelética con curvas invertidas, éstas no deben aplanarse sino que se debe segmentar la arcada en dos planos oclusales (el anterior y el posterior) que serán nivelados durante la cirugía.

El análisis vertical también incluye la relación dentolabial y la medición del balance de la altura facial anterior. La relación dentolabial se evalúa midiendo en la cefalometría la distancia desde el estomion superior al borde incisal superior con los labios en reposo. Si el paciente tiene una sonrisa gingival y un exceso de exposición del incisivo en reposo es probable que tenga un exceso vertical del maxilar superior cuyo tratamiento es la impactación del maxilar. En caso de que el paciente muestre el incisivo inferior en reposo con una curva de Spee aumentada, éstos se pueden intruir  ortodóncicamente o con una osteotomía anterior subapical mandibular siempre y cuando la anatomía mandibular lo permita. Es importante medir también el diastema interlabial, que en reposo no debe sobrepasar los 4 mm. Para  medir si el paciente tiene una altura facial anterior aumentada se mide la relación Nasion-Espina nasal anterior con Nasion-Gnation. Esta relación debe ser de 0’8:1. En partes blandas se mide la relación Glabela-subnasal con subnasal-mento y debe ser de 1:1.

3)    Simetría de la arcada:

Cuando hay desvío de las líneas medias entre ellas o con la facial hay que valorar si este desvío es dental con la base ósea bien posicionada, o si es esquelético. Si el desvío es dental se corrige prequirúrgicamente, y si es esquelético se corregirá en la cirugía. Hasta 2 mm de desvío con la línea media facial es considerado aceptable estéticamente. En casos de cirugía bimaxilar es especialmente importante el control de la simetría. Si los dientes inferiores están colocados asimétricamente en una mandíbula simétrica en el momento de la cirugía, pueden pasar dos cosas: o la mandíbula se avanza asimétricamente centrando las líneas medias y desviando el mentón, o  la mandíbula avanza de forma simétrica dejando las líneas medias desviadas. Por ello es importante centrar la línea media inferior con su base ósea antes de la cirugía.

4)    Análisis trasversal:

Para medirlo lo primero es colocar los modelos en una relación dental de clase I para ver si realmente hay algún tipo de discrepancia trasversal. La inclinación axial de los dientes posteriores debe seguir una curva bucolingual plana o no ser mayor a 2º. Cuando a pesar de estar bien posicionados los dientes posteriores sigue habiendo una mordida cruzada, habrá que realizar una expansión esquelética. Esta expansión se puede hacer con disyuntores si la edad del paciente lo permite, con una expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente o con una osteotomía segmentada del maxilar si hay que realizar otro tipo de movimiento quirúrgico.

FASES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO QUIRÚRGICO

  1. 1.     Fase preortodóncica:

En esta fase se pretende conseguir una buena salud oral para preparar al paciente para el tratamiento posterior. Es importante tratar la enfermedad periodontal y la gingivitis para garantizar un buen soporte a los dientes. También hay que realizar los tratamientos conservadores que sean necesarios y restauraciones temporales o protésicas que mantengan las zonas edéntulas estables antes del inicio del tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Si se va a realizar una osteotomía mandibular sagital, es recomendable la extracción de los terceros molares de 8 a 12 meses antes de la cirugía para permitir una completa formación ósea que favorezca una buena fijación ósea.

  1. 2.     Fase ortodóncica prequirúrgica:

Cuando hay discrepancias esqueléticas, los dientes se compensan de forma natural para conseguir una oclusión lo más funcional posible. El objetivo de la ortodoncia prequirúrgica es eliminar estas compensaciones dentales para revelar el verdadero alcance de la deformidad esquelética. Los dientes se vuelven a colocar en su posición ideal en sus respectivas arcadas dentales (inclinación axial y alineamiento), lo que puede requerir la extracción de premolares. Frecuentemente la oclusión y la apariencia facial empeoran hasta que se produzca la corrección quirúrgica. Sin la descompensación dental adecuada, el cirujano está limitado para realizar el movimiento óseo en toda su amplitud. Es importante que la descompensación se lleve a cabo en los tres planos del espacio, transversal, sagital y vertical.

Plano transversal:

Es necesario coordinar ambas arcadas. Dependiendo de la discrepancia, y si el paciente ya no tiene crecimiento, hay dos opciones de tratamiento: a) expansión transpalatina ortodóncica (cuando los sectores posteriores tienen una inclinación axial que favorezca esta expansión dentoalveolar) con o sin ayuda de una expansión rápida del paladar asistida  quirúrgicamente (SARPE) o b) osteotomía segmentada maxilar que se realiza al mismo tiempo que la intervención quirúrgica. Esta última opción será el tratamiento de elección cuando haya que realizar al paciente intervenciones en otros planos del espacio.

Cuando la discrepancia transversal es de 6 mm o menos y el tratamiento quirúrgico va a ser sólo de retrusión de la mandíbula, sin cirugía del maxilar, y la expansión ortodóncica se considera que será inestable, se puede también hacer una cirugía para estrechar la arcada inferior. Si además de discrepancia transversal hay apiñamiento anterior, se puede realizar también la extracción de un incisivo inferior de manera que se soluciona el apiñamiento a la vez que la discrepancia transversal, lo que reduce el tiempo de ortodoncia prequirúrgica y aumenta la estabilidad de la corrección transversal. Cuando se va a hacer un estrechamiento de la mandíbula es importante poner un arco lingual durante la ortodoncia prequirúrgica para evitar un ensanchamiento indeseado de la arcada. Este arco lingual se retirará justo antes de la cirugía y también se cortará el arco inferior por la línea media.

Plano sagital:

La descompensación se realiza corrigiendo principalmente la posición de los incisivos maxilares y mandibulares.

+ Clase II:

Los incisivos maxilares suelen estar retroinclinados o proinclinados (dependiendo de si es una clase II 1 ó 2) y los mandibulares proinclinados (lingualizados en Cl II/2) para permitir una buena mordida funcional. Por ello la descompensación conlleva en general una proinclinación de los incisivos superiores hasta crear un buen soporte para el labio,  y un enderezamiento de los inferiores. En caso de ser necesario realizar extracciones, se extraen los segundos premolares superiores para minimizar la retracción del frente anterior, y los primeros premolares inferiores. En caso de Cl II/2 lo primero es convertir la maloclusión en Cl II/1 normalmente intruyendo, avanzando y dando torque a los incisivos superiores (sólo centrales o centrales y laterales). Normalmente en Cl II/2 no es necesaria la extracción de premolares superiores. La aplicación de fuerzas ortodóncicas intermaxilares con elásticos es útil para eliminar compensaciones, siempre y cuando el caso permita cierta extrusión de los sectores posteriores.

Cuando la cara es simétrica al principio del tratamiento, es importante  que la magnitud de la Clase II sea igual en ambas arcadas y que las líneas medias sean coincidentes con la línea media facial para evitar una asimetría del mentón cuando se realice el avance mandibular.

La ortodoncia prequirúrgica en pacientes con Clase II normalmente comienza en la arcada inferior. Una vez esta arcada está prácticamente nivelada, se coloca la aparatología superior. Normalmente se hace de esta manera para acabar a la vez en ambas arcadas. Cuando hay que realizar extracciones en una cirugía segmentada pero casi no hay apiñamiento, es preferible realizarlas justo antes de la cirugía y el espacio se cerrará durante la intervención quirúrgica. En cambio, si hay mucho apiñamiento, las extracciones se realizan antes de colocar la aparatología ortodóncica para poder aprovechar este espacio para solucionar el apiñamiento de manera que evitamos que los dientes se vestibularicen demasiado. (1)

           

+ Clase III: 

La descompensación se lleva a cabo avanzando los incisivos inferiores y retruyendo los superiores, y muchas veces requiere también expansión de la arcada maxilar. Si se realizan extracciones se extraen los primeros premolares superiores  y los segundos inferiores. Generalmente las arcadas se suelen preparar de la misma forma ya sea para una deformidad de prognatismo mandibular o de deficiencia maxilar. Las arcadas suelen estar alineadas excepto el segundo molar que a veces está sobreextruído por lo que en la mecánica habrá que introducir un mecanismo para su intrusión.

El tratamiento ortodóncico generalmente comienza en la arcada inferior embandando el primer y segundo molar (lo que ayuda a evitar su extrusión) y cementando los brackets de los incisivos. Entonces se coloca un arco utility que proincline los incisivos.

Este arco puede ser redondo si queremos además inclinar los incisivos hacia vestibular. Es importante controlar la fuerza de vestibulización para evitar  recesiones en la encía vestibular de los incisivos inferiores. Tras este movimiento se cementa la aparatología superior donde se alinean y nivelan los dientes con la secuencia de arcos convencional. Si hay compresión maxilar dentoalveolar se descompensará, pero si la expansión se hará en la cirugía hay que tener cuidado con no vestibulizar los dientes maxilares posteriores. En la arcada inferior, una vez vestibulizados los incisivos se mantienen en su lugar con el arco utility sin activar mientras otro arco flexible piggyback sobre el utility va alineando y nivelando los sectores laterales hasta que se pone un arco continuo cuadrado. Si con esta mecánica todavía no se ha obtenido todavía el resalte programado se pueden usar elásticos de clase II siempre y cuando lo permita la encía vestibular inferior. Hay que dar a estos elásticos el menor vector vertical posible por ejemplo colocando el hook a distal del incisivo lateral. En caso de que el segundo molar esté sobreerupcionado se puede esperar a que el resto de la arcada esté casi completamente terminada para usarla de unidad de anclaje para intruirlo.

-Clase III con prognatismo maxilar puro: Son pacientes con arcadas en las que los dientes suelen estar bien alineados y normalmente hay espacio suficiente para colocar todas las piezas por lo que lo más común es realizar el tratamiento sin extracciones. En estos pacientes muchas veces la clase III molar es mayor que la proyección del mentón por lo que cuando se alinean los dientes y la mandíbula se retruye, el mentón puede quedar incluso en una posición retrusiva

– Clase III con mordida abierta:

Es una malformación dentoesquelética que suele afectar los tres planos del espacio. Anteroposteriormente la mandíbula es excesivamente larga. Verticalmente hay un exceso posterior del maxilar que crea una mordida abierta anterior  que crea una posterorrotación mandibular que puede enmascarar la verdadera magnitud del exceso de longitud mandibular. Transversalmente también suele haber una compresión maxilar que puede provocar una mordida cruzada posterior. El tratamiento ortodóncico básico de estos casos será eliminar la compensación dental existente para corregir quirúrgicamente el exceso maxilar posterior y la discrepancia transversal con una osteotomía LeFort I segmentada. Tras la cirugía maxilar la mandíbula autorrotará mostrando la verdadera magnitud de la clase III, y entonces se realizará una osteotomía sagital de rama para retruir la mandíbula. Este enfoque será diferente en caso de que no haya discrepancia transversal, o de que no haya dos planos oclusales. Lo importante es hacer un exhaustivo estudio de cada paciente para dar con el tratamiento más adecuado.

Para el tratamiento ortodóncico prequirúrgico de estos pacientes hay que analizar bien los planos oclusales. Puede haber un solo plano oclusal con lo que no habrá segmentación, o dos planos oclusales, ya sea en el maxilar o en la mandíbula.

Normalmente estos pacientes tienen poco apiñamiento y poca compensación dental, por lo que se suelen tratar sin extracciones. El resto de tratamiento es como en los demás casos de clase III (excepto si hay segmentación de los planos), y hay que evitar en lo posible el uso de elásticos intermaxilares ya que con la mordida abierta habrá demasiado componente vertical lo que nos preocupa especialmente en el sector anterior. Es importante que la mordida abierta se exprese en toda su magnitud sin ningún tipo de compensación, ya que esto provocaría una recidiva dental postquirúrgica.

Plano vertical:

La descompensación dental de la dentición anterior depende de tres factores: la cantidad de exposición del incisivo superior en relación con el labio superior, el espacio interlabial y la longitud facial anterior del tercio inferior.

– Exceso de exposición de incisivo superior y encía maxilar con mordida abierta esquelética:

La extrusión compensatoria superior puede corregirse con intrusión ortodóncica dentro de un límite, de manera que se pueda nivelar la arcada hasta tener sólo un plano oclusal que permita una cirugía Le Fort de impacto con el maxilar en una sola pieza. Frecuentemente no se puede nivelar el plano oclusal posterior con el anterior ya que se produciría una posición dental inestable que favorecería la recidiva. En estos casos si es necesaria una reposición segmentada del maxilar, el tratamiento ortodóncico se realiza segmentado la nivelación en dos planos diferentes. Al haber segmentación hay que producir una divergencia de las raíces para facilitar las osteotomías necesarias para los procedimientos quirúrgicos.

De todas las deformidades dentofaciales tratadas con ortodoncia y cirugía, el exceso vertical maxilar es de los pocos que puede tratarse con poca o prácticamente nula ortodoncia prequirúrgica. A algunos pacientes se les puede poner la aparatología ortodóncica y someterse inmediatamente a la cirugía ya sea en una sola pieza o segmentada, con o sin extracción de primeros premolares. Esto se puede realizar cuando la oclusión resultante puede terminarse de forma fácil durante la ortodoncia postquirúrgica con un tratamiento rutinario. Pero esto no es lo más común, normalmente las arcadas necesitan ser preparadas prequirúrgicamente. (1)

En estos pacientes la frecuencia de extracción y no extracción es prácticamente igual. Normalmente se decide la necesidad de extracciones dependiendo de la posición anteroposterior donde queramos dejar el incisivo inferior, lo cual decidiremos con el trazado cefalométrico. A partir de la posición del incisivo mandibular se tratará la arcada superior.

Es importante controlar la simetría de la línea media inferior y de los caninos inferiores con la línea media facial, ya que la arcada maxilar se colocará según la mandibular, y si hay asimetría inferior prequirúrgica, tendremos también asimetría superior postquirúrgica. Por lo tanto, si hay desviación dental de la línea media inferior (no esquelética, ya que esta se trataría con cirugía), habrá que centrarla con una extracción unilateral, extracciones asimétricas o con terapia con elásticos. (1,2,5)

Otro punto importante a tener en cuenta en los pacientes con exceso vertical de maxilar superior es que frecuentemente tienen arcadas estrechas y en forma de V, mientras que la arcada inferior tiene forma de U. En estos casos habrá que valorar una expansión quirúrgica del maxilar durante la cirugía, y por lo tanto una mecánica segmentada prequirúrgica. Esta segmentación puede ser en dos segmentos, en tres o incluso en cuatro cuando la distancia intercanina debe ser expandida tanto que si se hace ortodóncicamente habrá un perjuicio periodontal. El límite ortodóncico de aumento de la distancia intercanina es de 4mm siempre y cuando haya suficiente cantidad de encía. (1)

Para garantizar estabilidad y evitar la recidiva postquirúrgica es muy importante no intruir molares superiores o extruir incisivos superiores prequirúrgicamente, ya que estos movimientos son inestables y pueden producir una reaparición de una mordida abierta anterior. Para evitar la aparición de esta mordida abierta también es importante que la expansión sea quirúrgica, ya que si la expansión se ha hecho de forma ortodóncica, los molares tienden a lingualizarse hasta llegar a una oclusión cúspide-cúspide que favorece la posterorrotación y por lo tanto la aparición de la mordida abierta.

Cuando hay una mordida abierta esquelética tratada con arco segmentado, el paciente debe llegar a la cirugía al menos con un alambre 0’019 x 0’025 de acero inoxidable, con hooks en los espacios interdentales. Hay que tener cuidado  con el cementado de brackets en los incisivos inferiores. No deben estar cementados demasiado hacia incisal para conseguir una buena sobremordida y para evitar interferencias del bracket con los incisivos superiores. Es importante también embandar los segundos molares superiores e inferiores. En los superiores hay que poner especial atención en no extruírlos o inclinarlos hacia vestibular para con crear interferencias con la cúspide palatina cuando se reestablezca la oclusión tras la cirugía. (6)

-Exceso de maxilar superior y deficiencia mandibular:

En este caso la cirugía será bimaxilar. Es importante hacer un buen trazado cefalométrico que describa la posición en la que quedará el maxilar tras la cirugía de manera que se pueda calcular la autorrotación que sufrirá la mandíbula y se pueda cuantificar la cantidad de avance mandibular que se deberá de realizar. Una vez se tienen claras las posiciones finales en las que queremos dejar las arcadas ya se tomarán las decisiones de extracciones o no. (1)

– Exceso vertical del maxilar en pacientes con clase I:

En ocasiones en estos pacientes no hace falta prácticamente ortodoncia prequirúrgica. Se puede poner la aparatología y directamente dar hora para la cirugía, ya que se pretende que el paciente mantenga su oclusión. Pero otras veces hará falta más tiempo para la ortodoncia prequirúrgica, ya sea por la presencia de apiñamiento o por la necesidad de extracciones, por falta de espacio o para mejorar un perfil protrusivo.

– Sobremordida:

Se nivelará el plano oclusal ortodóncicamente dependiendo de la altura facial anterior del tercio inferior. Si la altura es normal, la sobremordida se corrige intruyendo los incisivos y extruyendo los primeros molares y premolares. En cambio, si hay una altura facial disminuida, como en las clases II con sobremordida, los arcos no se deben nivelar hasta que no se produzca el avance mandibular  planificado. Se mantiene la curva de Spee de manera que con el avance mandibular se produzca una “tripodización” de la oclusión con contacto incisivo y molar bilateral posterior, lo que permite un incremento de la altura facial inferior.

La mordida abierta lateral resultante se corrige extruyendo los molares y premolares mandibulares hasta nivelar la curva de Spee en la fase de ortodoncia postquirúrgica. Si la curva de Spee se nivela antes de la cirugía, se daría como resultado un avance del punto B pero sin aumento del tercio inferior. En los casos tratados con “tripodización”, es necesario realizar una férula quirúrgica que de estabilidad a la nueva posición ósea. Esta férula puede estar diseñada de manera que permita los movimientos de extrusión de los sectores laterales desde  muy pronto tras la cirugía.

Para la nivelación de la curva de Spee postquirúrgica podemos hacerlo con elásticos de diferentes maneras: extruyendo por igual superior e inferior poniendo arcos iguales en ambas arcadas, extruyendo más una arcada que otra poniendo en ésta un arco más fino que en la otra, o sólo extruyendo una arcada anclando la otra a la férula quirúrgica. La sobremordida tratada quirúrgicamente acompañada de aumento de la altura del tercio facial inferior suele ser muy estable ya que decrece la eficiencia masticatoria como consecuencia de la elongación de los músculos masticatorios lo que evita la recidiva. (1,2,3,4,5)

En caso de sobremordida con gran curva de Spee inferior, necesidad de avance mandibular pero con la altura facial inferior aumentada nos plantearemos una oesteotomía subapical para nivelar la curva de Spee durante la cirugía en lugar de nivelarla prequirúrgicamente. En estos casos es importante estudiar  la cantidad de hueso que hay por debajo del canino, para comprobar que habrá suficiente riego sanguíneo postquirúrgico. Debe haber un mínimo de 10 mm, sobre todo si también se hará un avance del mentón. En caso de que no haya suficiente cantidad de hueso para realizar las dos intervenciones, el aumento de mentón se hará con un material aloplástico, o en una segunda cirugía. En estos casos se trabaja con arcos segmentados, uno de canino a canino inferior y dos en los sectores laterales. Tras la cirugía se asegurará la estabilidad de los segmentos con una férula quirúrgica. (1)

+Procedimientos prequirúrgicos inmediatos:

Una vez que las arcadas del paciente ya están preparadas para la cirugía y el paciente ya tiene hora para el procedimiento quirúrgico, éste debe acudir al ortodoncista, que quitará el arco para comprobar la estabilidad de bandas y brackets. Es importante también asegurarse de que el arco es totalmente pasivo y que las ligaduras sean metálicas y no elásticas. Este arco es de acero y debe llenar todo el slot del bracket y entrar de una forma completamente pasiva. En este arco estarán colocados los hooks, preferentemente soldados, donde se colocarán los elásticos intermaxilares tras la cirugía. En caso de segmentación el arco también estará segmentado. (1-5)

La fase de ortodoncia prequirúrgica dura entre 12 y 18 meses.

  1. Tratamiento quirúrgico

Cuando el paciente tiene un problema esquelético sagital de Clase II sin mordida abierta y con el incisivo superior bien posicionado, se opta por la osteotomía sagital bilateral de rama para avanzar la mandíbula. Se puede o no combinar con aumento del mentón. El avance mandibular se puede hacer de varias formas. Cuando el mentón no es prominente se hace un avance mandibular con una osteotomía sagital que se puede combinar con mentoplastia. En pacientes clase II/2 con mentón prominente y ángulo labio mentón muy cerrado se puede hacer una osteotomía de avance subapical total. De esta forma se mantiene el mentón pero el labio inferior avanza mejorando el ángulo mentolabial. El problema de esta cirugía es la gran posibilidad de pérdida neurosensorial de la zona.

Cuando hay una exposición vertical excesiva del incisivo (más de 3 ó 4 mm en reposo) el paciente tiene un aumento de la longitud del tercio inferior de la cara, y la osteotomía de Lefort I suele ser la indicada para reposicionar el maxilar en una correcta posición vertical. También se coloca al incisivo en su correcta posición anteroposterior. Si con la autorrotación de la mandíbula ésta queda en una buena posición (con o sin mentoplastia), la cirugía será sólo maxilar, pero si la mandíbula debe avanzar más para tener una buena relación con el maxilar, habrá que realizar simultáneamente una cirugía de rama. En casos límite, para evitar la cirugía mandibular, se pueden protruir los incisivos inferiores y hacer una genioplastia para lograr un resultado estéticamente satisfactorio. Esto sólo se puede realizar en contados casos a causa de sus limitaciones, pero es importante plantearse la posibilidad.

La presencia de mordida abierta con aumento del tercio inferior y con exposición correcta de incisivo suele tratarse con una reposición posterior del maxilar mayor que la anterior. Esto producirá una autorrotación mandibular

En ocasiones el exceso maxilar se produce en pacientes de clase I. En estos pacientes hay que decidir la cantidad de intrusión maxilar que hay que realizar, pero también habrá que realizar cierto adelantamiento del maxilar, ya que si no la autorrotación mandibular produciría una clase III. En el caso de que un avance maxilar vaya a afectar negativamente a la estética del paciente, habrá que plantearse realizar también una osteotomía sagital de rama mandibular para retrasar la mandíbula. También puede ocurrir incluso que el avance maxilar sea más grande del que la autorrotación  mandibular pueda asumir. En ese caso se puede realizar también un avance quirúrgico de la mandíbula. (1)

La cirugía para solucionar una clase III esquelética suele ser más de avance maxilar que de retrusión mandibular ya que sólo el 10-30% de pacientes tienen un prognatismo mandibular puro (la mayoría de los pacientes tienen un componente de retrusión maxilar y otro de protrusión mandibular). Además avanzar el maxilar estira los tejidos y evita el envejecimiento facial y una retrusión mandibular puede provocar una posición más retrasada de la lengua lo que puede producir una apnea del sueño (1,4,5). Aunque según Epker (1) el tratamiento más adecuado cuando el problema es mixto es la cirugía bimaxilar.

Cuando la clase III es debida al prognatismo mandibular puro, la cirugía más corriente es la osteotomía sagital de rama con retrusión mandibular. Pero en ocasiones, cuando el prognatismo mandibular está muy aumentado el movimiento dental y óseo que hay que realizar es demasiado grande, por lo que se puede combinar con avance del maxilar, con mentoplastia o con ambos. La elección de uno u otro tratamiento se tomará según la estética facial. (1)

Si la clase III está causada por una deficiencia del maxilar, se puede hacer sólo avance de éste cuando el tercio inferior es correcto, o avance e intrusión cuando el tercio inferior está aumentado y además hay exceso de exposición de incisivo superior en reposo. Si el tercio inferior está disminuido y no hay exposición del incisivo en reposo el tratamiento de elección será un avance y un descenso del maxilar. (1)

Cuando se trata de un paciente con deficiencia de maxilar y protrusión mandibular es común la necesidad de extracción de los primeros premolares superiores con máxima retrusión de los incisivos y realizar una distalización incluso de los molares superiores para conseguir una oclusión proporcional con la discrepancia esquelética. El objetivo principal de la ortodoncia prequirúrgica de estos pacientes es eliminar la extrema compensación dental que suele está presente. Hay que tener en cuenta las limitaciones ortodóncicas de estos movimientos, y también que al ser un tratamiento bimaxilar, cada arcada debe conseguir con la descompensación la mitad del resalte deseado, por lo que el tratamiento es más asequible. El resto del tratamiento es similar al del resto de pacientes de clase III pero teniendo en cuenta que tras la cirugía tendremos una clase I canina y una clase II molar.

  1. Ortodoncia postquirúrgica:

En el postoperatorio inmediato se colocan elásticos ligeros  para estabilizar la nueva posición quirúrgica y facilitar una guía funcional a la nueva relación intermaxilar eliminando la propiocepción previa del paciente. Estas fuerzas en general no superan los 225 gr y suelen tener un cierto componente anteroposterior.

A los pocos días de la cirugía, es importante que el ortodoncista compruebe el estado de la aparatología y repare los arcos o brackets que se hayan caído o se hayan deformado. En caso de uso de férula, el mismo día en el que se retira deben ser colocados todos los brackets que hayan podido ser dañados y el arco continuo debe ser colocado para mantener estables los segmentos.

El tratamiento ortodóncico activo comienza a las 2-3 semanas de la cirugía (cuando el paciente consigue abrir la boca suficientemente y para aprovechar el fenómeno RAP)  y dura entre 6 y 12 meses. Consiste en finalizar el alineamiento, cerrar los espacios que queden y mejorar y estabilizar la intercuspidación. Los tres primeros meses son los mejores para realizar movimientos dentales ya que el movimiento dental es más rápido a causa de la gran vascularización que hay en la zona producida por la remodelación ósea.

Cuando se realiza segmentación ósea de la arcada, el arco vestibular debe cumplir tres objetivos: primero nivelar rápido los dientes de los diferentes segmentos, segundo mantener o aproximar los segmentos y tercero, proporcionar anclaje para el uso de elásticos intermaxilares. Para mantener o unir los dientes de los diferentes segmentos se puede poner una ligadura en 8 y un arco de níquel-titanio, pero el problema es que este arco tan flexible no es capaz de mantener la estabilidad del ancho de la arcada y los dientes adyacentes a los cortes quirúrgicos pueden sufrir inclinaciones durante la fase de nivelación. Para evitar esto se puede poner un arco de acero inoxidable de 0’016 x 0’016 o de 0’016 x 0’022con loops situados en las zonas de osteotomía.

La rigidez de este arco mantiene la forma de la arcada y resiste a la inclinación de los dientes, mientras que los loops permiten la flexibilidad que sea necesaria. Una posibilidad intermedia a estos dos arcos es usar los mismos arcos segmentados que se usaron para la cirugía y  poner por encima (piggyback) un arco continuo y flexible para nivelar los segmentos. En caso de haber realizado un cambio transversal en la arcada es importante poner un arco lingual para mantener la anchura e impedir la recidiva. Durante todo el tratamiento ortodóncico postquirúrgico también es importante ligar los dientes adyacentes a la osteotomía para evitar que se forme entre ellos un tejido fibroso que favorezca la aparición de diastemas.

Si se ha realizado una tripodización y queremos la extrusión de los sectores laterales posteriores, en la arcada superior se pondrá un arco pesado y en la inferior uno fino y flexible para nivelar la curva de Spee. (1,2,3)

  1. Fase de retención:

Depende mucho de la colaboración del paciente con el uso y cuidado de los retenedores. Si la maloclusión original se asociaba a una fuerza muscular intraoral excesiva, el aparato de retención de elección será un posicionador dental para evitar la recidiva. Si el paciente tenía un desarrollo vertical normal o corto se aplican retenedores convencionales cementados o removible tipo Hawley.

Especial interés tiene el crecimiento mandibular residual en pacientes de Clase III. El paciente debe estar avisado de esta posibilidad, y se puede considerar una segunda cirugía para corregir esta discrepancia que se pueda producir. (1,2,3)

FACTORES QUE AFECTAN A LA ESTABILIDAD DEL TTO 

– Eliminación de compensaciones dentales: para evitarlas hay que elegir bien las piezas de extracción, manejar bien el anclaje, y usar los elásticos necesarios en cada caso (por ej. elásticos Cl III en pacientes que serán operados de una discrepancia de Cl II y viceversa) para evitar la recidiva. En general los movimientos que se hacen en la fase de ortodoncia prequirúrgica son los contrarios de los que se harían para tratar el mismo caso con camuflaje. Es importante que todo el equipo de la clínica sea consciente de esto para que todos los miembros que le atiendan lo hagan de igual manera.

Para mantener una mordida abierta cerrada quirúrgicamente, es favorable incluso abrirla más durante la ortodoncia prequirúrgica, de manera que tras la cirugía la recidiva vaya a nuestro favor.

En los casos de mordida abierta acompañados de  compresión maxilar, el ensanchamiento maxilar es preferible que sea quirúrgico para evitar que con la recidiva se llegue a una oclusión posterior cúspide-cúspide que abra la mordida anterior. Por ello también es importante no ensanchar la arcada de forma ortodóncica dejando los dientes posteriores muy vestibulizados ya que es un movimiento poco estable que favorece mucho la recidiva.

En los pacientes de clase III intervenidos quirúrgicamente, la tendencia de la recidiva ósea tras la retrusión mandibular, es de volver a adelantarse. Si durante la fase de ortodoncia prequirúrgica la descompensación dental se ha hecho de forma adecuada, la recidiva dental irá a nuestro favor ya que aunque la mandíbula tienda a avanzar, la tendencia del incisivo inferior es lingualizarse y la del superior vestibulizarse, por lo que se conserva el resalte correcto. Ocurre de la misma manera cuando se corrige la clase III con avance maxilar. La tendencia del maxilar es a volver a retruirse un poco, pero esta “recidiva” se ve compensada con la “recidiva dental” en la que el incisivo superior tiende a vestibulizarse y el superior a lingualizarse.