Tratamiento quirúrgico

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En un paciente que sufre un Sindrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño ( SAHOS) se produce, en determinadas fases del sueño, un colapso a nivel de la vía aérea superior que determinará una insuficiencia respiratoria ( Apnea-Hipoapnea) autolimitada. El objetivo del tratamiento quirúrgico del SAHOS ( Sindrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño) será facilitar un flujo aéreo suficiente y regular hacia los pulmones, para lo cual podemos realizar bien una derivación de la zona obstruida mediante una traqueotomia o bien una corrección de la obstrucción, actuando según su localización sobre las fosas nasales, faringe, lengua o sobre el esqueléto facial. Tasa de éxito del tratamiento (Indice de Apnea-hipoapnea inferior a 10) superior al 90%.

TRAQUEOTOMÍA: Consigue un 100% de éxito, con una supresión inmediata de las apneas, de la somnolencia diurna y una regresión progresiva de las repercusiones sistémicas. Dadas las repercusiones psicosociales y el disconfort que genera, así como la posibilidad de aplicar otros tratamientos, se reserva para situaciones de urgencia en pacientes con un SAHOS severo, como son las arritmias cardiacas nocturnas graves, la insuficiencia cardiaca derecha severa, así como tratamiento previo en aquellos pacientes de riesgo que van a ser sometidos a otros tratamientos quirúrgicos, con el fin de disminuir los riesgos tanto intra como postoperatorios.

Corrección de la obstrucción

Cirugia nasal

La obstrucción nasal por si sola tiene escasa importancia en la génesis del SAHOS y por lo tanto, su corrección médica o quirúrgica modifica escasamente el cuadro. La restauración de una buena permeabilidad nasal se considera un acto complementario a otro tipo de cirugía o para conseguir una utilización correcta de la CPAP por vía nasal.

Cirugía faríngea

Ikematsu en 1952, fue el primero  en actuar sobre las estructuras orofaríngeas para solucionar el ronquido, realizando lo que denominó palatofaringoplastia con uvulotomía parcial, considerada exitosa en un 81.6% de sus pacientes.

Quesada y cols. en 1975, introducen la resección parcial del paladar blando como tratamiento del síndrome de hipersomnia y respiración periódica en los obesos, con unos resultados del 53% de normalizaciones polisomnográficas, y del 74% considerando una disminución del IAH ( Índice de Apnea-Hipoapnea) preoperatorio mayor del 50%.

Fujita, en 1981, describe la uvulopalatofaringoplastía (UPPP) para el tratamiento del SAHOS, siendo la técnica que ha alcanzado más difusión mundial. Consiste en la extirpación de la amigdalas palatinas, úvula, borde libre del paladar blando y pilares amigdalinos anteriores. Posteriormente se han ido realizando modificaciones a esta técnica quirúrgica por distintos autores: Simmons, Moran, Fairbanks, Tucker Woodson, etc.

Las complicaciones de la cirugía faringea se pueden clasificar en:

- Inmediatas: Complicaciones anestésicas, dolor, hemorragia y dehiscencia de la sutura.

-Precoces; Reflujo nasal transitorio y voz hipernasal.

-Tardias: Parestesias faríngeas, insuficiencia velopalatina y estenosis nasofaringea en grado variable.

La selección de candidatos para la cirugía faríngea se realiza en función de la exploración física, nasofibroscopia, maniobra de Müller, cefalometría y de los resultados de la polisomnografia (PSG), de tal forma que los criterios de selecciónson:

-Pacientes con Indice de Masa Corporal (BMI)<30

-IAH<30

-Exploración y nasofaringoscopia ( Müller) favorable.

-No evidencia de obstrucción hipofaríngea en la cefalometria (MP-H menor o igual a 20mm).

-Ausencia de retrognatia o de anomalias dentoesqueléticas.

Cirugía lingual

Sobre la lengua podemos actuar disminuyendo su volumen ( glosectomía o aplicación de radiofrecuencia), sujetándola ( suspensión de la base de la lengua) o avanzándola (transposición geniana o avance máxilo mandibular).

Se han publicado distintas técnicas que realizan un abordaje oral para la resección lingual, de las que existen series muy cortas y con resultados pobres:

-“Glosectomia de la linea media con láser” ( Fujita, 1991).

-“Glosopexia y reducción lingual” ( Faye-Lund, 1992), técnica que combina una resección lingual, junto con una suspensión anterior de la lengua.

-“Palatofaringoglosoplastia” ( Djupesland, 1992) que amplia la cirugía sobre el paladar con una resección de la base de la lengua.

- Reducción lingual con radiofrecuencia: Mejoría a corto plazo pero disminución de la eficacia al pasar el tiempo. Posiblidad de complicaciones locales.

Un método menos traumático es la “suspensión de la base de la lengua” ( DeRowe, 1998): Consiste en anclar un arpón en la cara interna del borde anterior mandibular, sujetando en él un hilo grueso que se pasa por la base de la lengua abarcándola y sujetándola hacia delante.

Más eficacia muestran las técnicas con un abordaje abierto para intentar aumentar el espacio retrolingual aunque, lógicamente, son más traumáticas:

- “Transposición geniana” con o sin suspensión hioidea ( Riley y Powell, 1984): avance de las inserciones anteriores de la lengua y del músculo geniohioideo por osteotomía y transposición de las apófisis geni.

“Basiglosectomia” con o sin suspensión hioidea (Chabolle, 1991): modificación del contenido faríngeo por sección parcial de la base de la lengua mediante un abordaje cervical.

Cirugía de Avance Maxilo-Mandibular

-“Avances bimaxilares” (Riley y Powell, 1989): modifican el contenido faríngeo alargando el esqueléto óseo mandibular y maxilar. Es la cirugía más eficaz.

El grupo de Standford protocoliza la cirugía del SAHOS en dos etapas sucesivas:

1ª) UPPP + avance geniogloso.

2º) Avance bimaxilar. En los que falla el tratamiento de la primera fase o en los que existen alteraciones craneo-faciales.

La eficacia viene a ser en torno al 80-90%.

Actualmente son  varios los  autores que preconizan el tratamiento esquelético del SAHOS (cirugia bimaxilar) como primera opción de tratamiento tanto en  pacientes con alteraciones esqueléticas como en pacientes con un patrón facial normal, debido a la alta eficacia del tratamiento (90% éxito aprox.). El procedimiento consiste en el avance de ambos maxilares hacia delante buscando la posición más favorable para la vía aérea superior, con un  abordaje es exclusivamente intraoral.  Se trata de una cirugía muy sistematizada y que requiere de una exhaustiva planficación previa. Los actuales sistemas de planificación digital, asi como sistemas de diseño CAD-CAM han permitido incrementar notablemente los niveles de precisión y seguridad del procedimiento. Los candidatos ideales para este procedimiento son:

– Pacientes con un SAHOS severo.

-Pacientes menores de 50 años.

-Pacientes con un compromiso homogeneo a nivel de la vía aérea supererior o con un compromiso principalmente retrolingual, con un valor alto de la distancia MP-Hiodes.

-Pacientes con perfiles faciales retrusivos.